فيسبوك تويتر RSS


  #1  
قديم March 10, 2014, 04:43 PM
 
تعرف علي مرض القصور التنفسي وطرق علاجه

ينتج القصور التنفسي عن اضطراب يؤدي لوظيفة رئوية غير كافية لسد حاجات الشخص الاستقلابية، ويصنف إلى زمرتين:

نمط I ونمط II تبعاً لغياب أو وجود فرط كربون الدم (ارتفاع الضغط الجزئي لـ CO2)، ويمكن رؤية ملخص للقصور التنفسي واضطرابات غازات الدم المميزة له في


تدبير القصور التنفسي الحاد نمط I

إن الأسباب الأكثر شيوعاً للنمط I من القصور التنفسي (ضغط جزئي لـO2ء<8.0 Kpa) و ينبغي معالجة كل المرضى بتراكيز عالية من الأوكسجين (أكبر أو يساوي 35%) تعطى بواسطة قناع فموي أنفي، وقد تحتاج معالجة الأطفال الصغار لخيمات الأوكسجين كون القليل منهم يتحمل الأقنعة، وقد يحتاج المرضى ذوي الحالات الشديدة دعم مباشر للتهوية Ventilatory support وغالباً تتضمن تنبيب رغامي وتهوية آلية، يتطلب التدبير الفعال تشخيص الاضطراب الأساسي المسبب وعلاجه بشكل فوري، وتعتبر المراقبة المشددة أساسية أمّا غازات الدم الشرياني المأخوذة لدى المراجعة فينبغي أن تعاد في غضون 20 دقيقة لإثبات أن المعالجة قد حققت مستويات مقبولة للضغط الجزئي لـ O2 ، ففي حال لم يحدث تحسن رغم معالجة الحالة الأساسية المسببة فمن الضروري اتخاذ قرار باكر بتطبيق التهوية الآلية Mechanical، أما في حالات قصور البطين الأيسر الحاد وفي الصمة الرئوية الكبيرة وعندما يكون الألم الجنبي ناجماً عن الاحتشاء الرئوي أو ذات الرئة فإن المعالجة بالمركبات الأفيونية تكون مناسبة تماماً، لكن ينبغي عدم استخدام هذه الأدوية في الربو أو الـ COPD باستثناء قبيل تطبيق التهوية الآلية المساعدة مباشرةً وخلالها.

الأسباب الشائعة للقصور التنفسي الحاد نمط I.

ـ الربو الشديد الحاد (يسبب نمط II من القصور عندما يكون مهدداً للحياة).
ـ السورة الحادة للـ COPD (أيضاً يسبب قصور نمط II).
ـ قصور بطين أيسر والأسباب الأخرى لوذمة الرئة.
ـ الصمة الرئوية.
ـ ذات الرئة.
ـ استرواح الصدر.
ـ ARDS.



تدبير القصور التنفسي نمط II
1. الحاد:

في القصور التنفسي نموذج II الحاد والذي يعرف أيضاً بالاختناق Asphyxia يحدث احتباس في CO2 (ضغط جزئي لـCO2ء>6.6 Kpa) ويسبب حماض تنفسي حاد شديد ، وتهدف المعالجة إلى إنهاء فوري وسريع جداً للحادثة المسببة مثل انتزاع الجسم الأجنبي من الحنجرة أو خزع الرغامى، أو تثبيت الأضلاع في الأذيات الصدرية المهتكة، أو معاكسة التسمم بالمخدرات، أو معالجة الربو الحاد الشديد.. إلخ، لكن في بعض الحالات سيكون من الضروري إجراء تهوية داعمة بشكل مؤقت بوسائل التهوية غير الغازية، أو التنبيب Intubation والتهوية الآلية في حال تعذر إنهاء الحالة المسببة للقصور التنفسي بشكل فوري.

2. المزمن:

إن السبب الأكثر شيوعاً للقصور التنفسي نمط II المزمن هو الـ COPD، وفي هذا النوع من القصور قد يحدث احتباس في CO2 على قاعدة مزمنة كما يوجد حماض دموي كامن يصحح من خلال الحفظ الكلوي للبيكربونات والذي يُبقي PH المصل ضمن المدى الطبيعي، وغالباً ما يُحافظ على الحالة الراهنة بحالة استقرار إلى أن يحدث تأذي رئوي إضافي وكمثال سورة الـ COPD والتي تسبب نوبة قصور تنفسي حاد على مزمن.

بعض أسباب القصور التنفسي نمط II الحاد على المزمن (أي الحاد الحادث في سياق قصور مزمن).

ـ احتباس المفرزات.
ـ الخمج.
ـ التشنج القصبي.
ـ الصمة الرئوية.
ـ القصور القلبي.
ـ الكسور الضلعية/ تمزق العضلات الوربية.
ـ استرواح الصدر.
ـ تثبط الجملة العصبية المركزية (الأدوية المخدرة).


تؤدي الزيادة الحادة الإضافية في الضغط الجزئي لـ CO2 إلى حمّاض دموي وزيادة فرط كربون الدم سوءاً، وقد تؤدي إلى وسن وسبات في نهاية الأمر، وإنّ الهدف الرئيسي للمعالجة في القصور التنفسي نمط II هو تحقيق ضغط جزئي لـ O2 آمن (ضغط جزئي لـO2ء>7.0 Kpa) بدون مفاقمة الضغط الجزئي لـ CO2 أو PH ريثما يتم تحديد الحالة المسببة ومعالجتها، وإنه لأمر هام أن نلاحظ أن تأذٍ صغير فقط لدى المريض الذي لديه أصلاً مرض رئوي شديد يستطيع أن يُخلّ بالتوازن مؤدياً لقصور تنفسي فادح، وعلاوةً على ذلك وبعكس الربو الحاد الشديد فإن مريض القصور التنفسي نمط II الناتج عن الـ COPD يمكن ألا يكون مصاباً بضائقة واضحة رغم كون حالته في حقيقة الأمر خطيرة مع نقص أكسجة دموية شديدة وفرط كربون دم وحمّاض دموي شديدين.

إن تقييم مستوى الوعي لدى المريض وقدرته على الاستجابة للأوامر خصوصاً القدرة على السعال بشكل فعال يعتبر أمراً هاماً في التقييم البدئي، وهذا قد يعطي دلائل تمهيدية سواءً على أن التنبيب والرشف الرغامي قد يكونا ضروريين للتخلص من المفرزات أو على أن المعالجة الفيزيائية ستكون مفيدة، ويمكن لقرار التهوية الآلية أن يكون معقداً وصعباً ولكن وبشكل مثالي لابد من اتخاذ قرار باكر مبني بشكل رئيسي على ما إذا كانت توجد حالة مسببة ممكن أن تكون قابلة للمعالجة وعلى ما إذا كان من المحتمل أن يستعيد المريض نوعية حياة مقبولة، وهامٌ جداً تذكر أنه رغم أنه يمكن للعلامات الفيزيائية لاحتباس CO2 (تخليط، رُعاش خافق، نبض قافز) أن تكون مساعدة في حال وجودها إلاّ أن هذه العلامات غالباً غير موثوقة ولا شيء يحل محل غازات الدم الشرياني في التقييم الأولي لشدة الحالة وفي تقييم الاستجابة للمعالجة.

قد يكون التداخل الفوري أحياناً ضرورياً في بعض الحالات المسببة، مثل تفجير drainage الريح الصدرية (استرواح الصدر) عن طريق أنبوب وربي أو حقن مخدرات موضعية في حالات كسور الأضلاع وتمزق العضلات، ويمكن لهذه التداخلات أن تؤدي لتحسن مدهش ومفاجئ في الوظيفة التنفسية ، بشكل عام تكون المعالجة تجريبية وتتضمن المعالجة المضبوطة بالأوكسجين منخفض التركيز (24-28% أوكسجين) والمعالجة الفيزيائية Physiotherapy وموسعات القصبات والصادات واسعة الطيف والمدرات،


في الوقت الذي لا ينبغي فيه الاستهانة بأخطار فرط كربون الدم فإنه من الأهمية أن ندرك أنه ينبغي معالجة ومعاكسة نقص أكسجة الدم الشديدة إذا أردنا للمريض ألا يعاني من لانظميات قاتلة arrhythmias أو عقابيل دماغية شديدة، وليس بالضرورة أن يكون هدف المعالجة بالأوكسجين هو تحقيق ضغط جزئي لـ O2 طبيعي لأنه حتى مقدار صغير من الزيادة في الضغط الجزئي لـ O2 غالباً ما سيكون له تأثير مفيد بشكل كبير على تزويد النسج بالأوكسجين حيث أن القيم الشريانية لهؤلاء المرضى غالباً ما تكون على الجزء شديد الانحدار من منحني إشباع الأوكسجين،

وإذا ما سببت المعالجة بالأوكسجين المضبوط زيادةً في الضغط الجزئي لـ CO2 مترافقةً بنقص في الـ PH فقد يتطلب الأمر تهوية داعمة غازية أو غير غازية، ينبغي استخدام Doxapram كالتالي: 1.5-4 مغ/دقيقة تسريباً وريدياً بطيئاً كمحرض Stimulant للتنفس فقط عندما تكون التهوية غير الغازية غير متاحة أو لا يتحملها المريض إلا بشكل ضعيف أو في المرضى الذين لديهم ضعف في حث التهوية (تحريض التهوية) ناجم عن الأدوية المركنة أو المخدرة، وحتى في هذه الظروف فإن هذا الدواء يؤدي فقط لتحسنات صغيرة وعابرة في قيم غازات الدم الشرياني.

تقييم وتدبير القصور التنفسي نمط II الحاد على المزمن.

القييم البدئي:

ملاحظة: قد لا يبدو المريض أنه يعاني من ضائقة أو شدّة رغم كون حالته خطيرة وشديدة.
ـ مستوى الوعي (الاستجابة للأوامر، القدرة على السعال).
ـ احتباس CO2 (محيط دافئ، نبض قافز، رعاش خافق).
ـ انسداد الطرق التنفسية (وزيز، سحب وربي، زم شفاه، شدّ رغامي).
ـ قصور القلب الأيمن (وذمة محيطية، ارتفاع JVP، ضخامة كبدية، حبن).
ـ الحالة الوظيفية الأساسية ونوعية الحياة.
ـ علامات الحادثة المسببة.

الاستقصاءات:

ـ غازات الدم الشرياني (شدة نقص الأكسجة الدموية وفرط كربون الدم والحمّاض الدموي).
صورة الصدر الشعاعية.

التدبير:

ـ المحافظة على الطريق الهوائي (تأمين مرور الهواء).
ـ معالجة الحادثة المسببة النوعية .
ـ معالجة فيزيائية متكررة ± رشف بلعومي.
ـ موسعات قصبية إرذاذية (أي تُعطى إرذاذاً).
ـ معالجة مضبوطة بالأوكسجين.
ـ ابدأ بـ 24% عبر قناع يكون الجريان فيه مضبوطاً بحيث يكون الهدف هو الوصول لضغط جزئي لـ O2£Kpa 7 (الضغط الجزئي لـ O2 الـ > 5 يكون خطراً جداً).
ـ الصادات.ذ
ـ المدرات.

السير:

ـ إذا استمر الضغط الجزئي لـ CO2 بالارتفاع أو لم يفلح المريض بالوصول لضغط جزئي لـ O2 آمن بدون فرط كربون دم وحمّاض دموي شديدين، فقد يتطلب الأمر استخدام محرّضات تنفسية
(
Doxapram) أو تهوية آلية داعمة.


I. المعالجة بالأوكسجين:

يتم التحكم بتزويد المتقدرات النسيجية بالأوكسجين بعوامل تمارس تأثيرات على مستويات متعددة، وهذه العوامل تتضمن: تركيز الأوكسجين المستنشق (FIO2)، والتهوية السنخية، وتوزع التهوية والتروية في الرئتين، والخضاب، وتراكيز العناصر كأول أوكسيد الكربون والذي يمكن أن يرتبط بالخضاب، والتأثيرات على منحني افتراق الأوكسجين- الخضاب، والنتاج القلبي، وتوزع الجريان الدموي الشعري في النسج.

يتم تصحيح العديد من أسباب نقص الأكسجة الدموية بزيادة الـ FIO2، أما التحويلة Shunt من الأيمن إلى الأيسر (إما من خلال قنوات دورانية تتجنب الرئة أي لا تمر بها أو من خلال أجزاء من الرئة لا يصل فيها الأوكسجين المستنشق إلى الأسناخ) فإنها تكون أقل استجابةً لمثل هذه المقاربات العلاجية، إنّ زيادة كمية الأوكسجين المنحل المحمول بواسطة الدم الذي يروّي الأسناخ مع ضغط جزئي مرتفع لـ O2 تستطيع أن تشبع الخضاب لكميات صغيرة من الدم الذي يمر بالتحويلة، لكن استمرار الزراق رغم استنشاق أوكسجين 100% يدل على أنّ التحويلة أكبر من 20% من النتاج القلبي.

إن عواقب نقص أكسجة الدم الشديد تتضمن: انخفاض التوتر الشرياني الجهازي، ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي، كثرة الكريات الحمر Polycythaemia، تسرع القلب، وعواقب دماغية غير مرغوبة تتراوح من التخليط حتى السبات.

أهداف المعالجة بالأوكسجين هي:


ـ التغلب على الضغط الجزئي المنخفض ونقصان كمية الأوكسجين في الدم.
ـ زيادة كمية الأوكسجين المنحل في البلازما، حتى عندما يكون الخضاب مشبعاً بشكل كامل.

A. التأثيرات الجانبية:


يكون الأوكسجين 100% مهيجاً وساماً إذا ما استنشق لأكثر من بضع ساعات، كما يعاني الرضع الخُدّج من حدوث التليف خلف العدسة والعمى إذا ما تعرضوا لتراكيز شديدة من الأوكسجين، أما في البالغين فلا يتوقع حصول سمية رئوية للأوكسجين (حيث تتجلى بوذمة الرئة) مالم يكن المريض قد عولج بتراكيز عالية من الأوكسجين وبشكل غير ملائم ولأكثر من 24 ساعة.

B. الإعطاء:


ينبغي دائماً وصف الأوكسجين بكتابة معدلات أو تراكيز الجريان الخاصة بشكل واضح.

ـ
تعتبر التراكيز المرتفعة لفترات قصيرة، كـ 60% أوكسجين بواسطة قناع جريانه مرتفع، مفيدةً بشكل خاص في القصور التنفسي نمط I الحاد كما يحدث بشكل شائع في ذات الرئة أو الربو.

ـ
تعتبر التراكيز المنخفضة، بواسطة قناع مضبوط الجريان بتركيز 24 أو 28%، الطريقة الأكثر دقة لإعطاء معالجة مضبوطة بالأوكسجين خصوصاً في القصور التنفسي نمط II، ومن ناحية ثانية عندما يتطلب الأمر تركيزاً منخفضاً من الأوكسجين بشكل مستمر لأكثر من بضع ساعات فإن استخدام قنيات أنفية مزدوجة بمعدل جريان 1-2 ليتر كل دقيقة تسمح للمرضى أن يتناولوا الطعام وأن يخضعوا للمعالجة الفيزيائية..إلخ، بينما يستمرون بأخذ الأوكسجين. عندما تستعمل الأقنعة مرتفعة الجريان ينبغي ترطيب الأوكسجين بتمريره فوق ماء دافئ وهذا غير ضروري في حالة الأقنعة منخفضة الجريان أو القنيات الأنفية كون نسبه عالية من الهواء الجوي تخلط مع الأوكسجين.

ـ
الإعطاء المزمن للأوكسجين من اسطوانات تنقل للبيت، أو بالشكل الأكثر تداولاً من مكثفات الأوكسجين، يطبق غالباً بواسطة قناع منخفض الجريان أو قنيات أنفية، ويتطلب تطبيق المعالجة بالأوكسجين طويلة الأمد أن يبدي تقييم المريض ضغط جزئي لـ O2 أقل من 7.3 Kpa على هواء التنفس العادي و FEV1 أقل من 1.5 ليتر في الحالة المستقرة (أي بعد شهر واحد على الأقل) ، ويتم القيام بإعطاء الأوكسجين طويل الأمد أيضاً من خلال قثاطر عبر رغامية دقيقة والتي ثبت أنها توفر الأوكسجين وذات فائدة تجميلية.

II. التهوية الآلية MECHANICAL VENTILATION:
إن المرضى الذين يعانون بشكل مبدئي من قصور تنفسي شديد (نمط I أو نمط II) أو هؤلاء الذين لم يتحسنوا رغم المعالجة الطبية الملائمة قد يحتاجون تهويةً آليةً، ولقد فُصِّلت الأنماط المتنوعة من التهوية الغازية (بواسطة أنبوب داخل الرغامى) أو غير الغازية (بواسطة قناع وجهي أو أنفي) في العديد من مرضى القصور التنفسي تستطب التهوية المتقطعة تحت الضغط الإيجابي (IPPV) مع التركين التام، لكن ثبت أن التهوية الأنفية تحت ضغط إيجابي (NPPV) المطبقة بواسطة قناع أنفي ذات قيمة عظيمة في معالجة القصور التنفسي الحاد على المزمن والمزمن، وإن المرضى الذين يستفيدون إلى أقصى حد من NPPV طويلة الأمد (عادةً ليلية) هم هؤلاء المصابون بتشوه هيكلي خصوصاً الحدب الجنفي والداء العصبي العضلي، ولكن يمكن للـ NPPV أن تكون ذات قيمة في بعض المرضى المصابين بنقص التهوية السنخية المركزي، وتعتبر في الوقت الحالي استعمالاً واسع الانتشار في الحالة الحادة لمرضى الـ COPD والنموذج II للقصور التنفسي وذلك عادة لمحاولة تجنب التنبيب الرغامي والـ IPPV كما أنها تستعمل أيضاً في أثناء قطع التهوية الآلية عن هؤلاء المرضى (فطامهم عنها).

III. زراعة الرئة LUNG TRANSPLANTATION:
تعتبر زراعة الرئة الآن قراراً علاجياً لمرضى منتخبين بدقّة ومصابين بمرض رئوي قلبي متقدم غير مستجيب للمعالجة الطبية، وإنّ أول مقاربة ناجحة كانت عبارة عن زراعة كل من القلب والرئتين لمعالجة العديد من الاضطرابات لكن أدى تطور التقانة الجراحية ونقص عدد المتبرعين بالأعضاء للقيام بالزراعة الرئوية المعزولة باستعمال رئة مفردة أو رئتين، والأكثر حداثةً الآن هو استعمال الزرع الفصي الحي، وأفضل ما طبق زرع الرئة المفردة كان لدى المرضى المتقدمين بالسن المصابين بنفاخ رئوي ومرضى الاضطرابات الحاصرة داخل الرئوية كالتليف الرئوي، لكنه مضاد استطباب في المرضى المصابين بخمج رئوي مزمن ثنائي الجانب وكذلك الأمر في التليف الكيسي والتوسع القصبي حيث يكون الزرع الرئوي ثنائي الجانب هو الخيار المفضل.

يبقى الزرع المشترك لكل من القلب والرئتين ضرورياً من أجل معالجة المصابين بمرض قلبي خلقي متقدم كمتلازمة آيزنمنغر ويقترحه بعض الجراحين أيضاً لمعالجة ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي البدئي غير المستجيب للمعالجة بالبروستنوئيد.


بعض استطبابات زراعة الرئة- القلب.

أمراض المتن الرئوي:

ـ التليف الكيسي.
ـ النفاخ الرئوي.
ـ التليف الرئوي.
ـ كثر المنسجات بخلايا لانغرهانس.
ـ الأورام العضلية الملساء الوعائية اللمفاوية المتعددة.
ـ الالتهاب الطامس للقصيبات التنفسية.

الأمراض الوعائية الرئوية:

ـ ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي البدئي.
ـ ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي الناجم عن الانصمام الخثري.
ـ الداء الوريدي الساد.
ـ متلازمة آيزنمنغر.


رد مع اقتباس
إضافة رد

مواقع النشر (المفضلة)

أدوات الموضوع
انواع عرض الموضوع


المواضيع المتشابهه
الموضوع كاتب الموضوع المنتدى مشاركات آخر مشاركة
ما هو التليف الكبدى؟أهم أسبابه وطرق علاجه Yaqot مقالات طبية - الصحة العامة 0 March 2, 2014 03:31 PM
أهم مسببات واعراض الكولسترول وطرق علاجه Yaqot مقالات طبية - الصحة العامة 0 February 19, 2014 03:18 PM
الخرس الزوجى وطرق علاجه oMaR236 الاسرة والمجتمع 0 June 27, 2013 02:25 PM
اسباب وطرق علاج حب الشباب،حب الشباب وطرق علاجه ReeMi مجلة العناية بالبشرة 0 April 21, 2013 09:29 PM
الصداع وأسبابه وطرق علاجه ألاء ياقوت مقالات طبية - الصحة العامة 0 November 1, 2010 03:41 AM


الساعة الآن 01:39 PM


Powered by vBulletin® Copyright ©2000 - 2020, Jelsoft Enterprises Ltd.
Search Engine Friendly URLs by vBSEO 3.6.0 PL2
المقالات والمواد المنشورة في مجلة الإبتسامة لاتُعبر بالضرورة عن رأي إدارة المجلة ويتحمل صاحب المشاركه كامل المسؤوليه عن اي مخالفه او انتهاك لحقوق الغير , حقوق النسخ مسموحة لـ محبي نشر العلم و المعرفة - بشرط ذكر المصدر