الموسوعة الطبية العلمية الشاملة

ملف كامل عن العقم عند النساء: الاسباب ،التشخيص و العلاج


[IMG]https://www.qassimy.com/nu/*******s/myuppic/2518946b9d1acda22f.jpg[/IMG]




يشكل الأطفال الركن الأساسي في تكوين الأسرة في المجتمعات الشرقية ومن هنا يأتي قرار الإنجاب كأحد أهم القرارات التي يتخذها الزوجان وقد يتسائلان عما يمكنهم القيام به لزيادة فرصهم في ذلك وفي الواقع فان فرصة انجاب طفل متاحة لمعظم الأزواج والغالبية العظمى من النساء مؤهلات طبيعيا للحمل خلال السنة الاولى من الزواج مع التأكيد بأن نسبة حدوث حمل لدى اي سيدة لا تتعدى نسبة 25% في كل شهر وذلك لعدة أسباب منها مثلا عدم تلقيح البويضة أو عدم نمو البويضة الملقحة وعند تأخر الحمل تكون ردة فعل الأهل والأقارب غالبا قاسية بعض الشيء مما قد يولد إحساسا بالنقص لدى بعض الأزواج وبالتالي يؤثر على سلوكهم العام فيميل أحد الزوجين أو كلاهما إلى الشعور بالذنب أو الخجل والانطواء أو حتى الاكتئاب .
تعريف العقم



العقم يعني عدم قدرة الزوجة على الحمل لمدة عام رغم حدوث معاشرة زوجية منتظمة دون استخدام أي موانع للحمل يصنف العقم إلى نوعين أساسيين هما العقم المطــلق Sterility والعقم النسـبـي Infertility . ويعني العقم المطلق عدم إمكانية حدوث حمل مطلقا لأسباب غير قابلة للعلاج اذكر منها على سبيل المثال عدم تكوين الرحم أو المبيضين . أما العقم النسبي فيعني بأن هناك عوائق للحمل ممكن علاجها. وقد أوضحت الدراسات بأن 10-15% من الأزواج ما بين سن 15 و 45 سنة ويرغبون في الإنجاب يعانون من هذه المشكلة. وهناك نوعان من العقم النسبي : • الأول أو المبدئي ويعني عدم حدوث حمل من قبل . • والنوع الثاني أو الثانوي فيعني تأخر الإنجاب رغم حدوث حمل في السابق بغض النظر عما آل إليه الحمل . وقد تتعلق مسببات العقم النسبي بالزوج بنسبة 30 – 40 % أو الزوجة بنسبة 40 – 50 % أو كليهما معا . كما انه توجد نسبة 10 - 15% من الحالات لا نستطيع تحديد سبب معين لها . ولاستيعاب العوامل التي تؤدي إلى الحمل لا بد من الخوض ببعض التفصيل في التركيب التشريحي والفسيولوجي للجهاز التناسلي للمرأة .

الجهاز التناي عند الم
يتكون الجهاز التناسلي الأنثوي من المبيضين و قناتي فالوب (الأنابيب) والرحم والمهبل والفرج يحتوي مبيض الطفلة حديثة الولادة على ما يقارب المليونين من البويضات. إلا أن هذا العدد يتضائل تدريجيا ليصل إلى 300000 عند سن البلوغ ، يصل منها 300 بويضة فقط مرحلة النضج والاباضة خلال فترة الخصوبة أي ما بين سن البلوغ وسن اليأس وبمعدل بويضة واحدة في الشهر يتحكم عدد من الغدد بوظائف الجهاز التناسلي عن طريق إفراز مجموعة من الهرمونات وتأتي في مقدمة هذه الغدد الغدة النخامية (Pituitary Gland ) الموجودة داخل الجمجمة اسفل المخ والتي تقوم بالدور الأساسي والقيادي في التحكم بمعظم الغدد الأخرى . والغدة النخامية بدورها تخضع لسيطرة منطقة في أسفل المخ تسمى الهايبوثلاموس (Hypothalamus ) أو منطقة ما تحت السرير البصري .

الغدة النخامية




تقوم الغدة النخامية بإفراز الهرمونات التالية اف اس اتش FSH الهرمون المسئول عن نمو ونضج البويضات ¨ ال اتش LH الهرمون المسئول عن حدوث عملية الاباضة ¨ تي اس اتش TSH الهرمون المسئول عن نشاط الغدة الدرقية ¨ برولاكتين Prolactin الهرمون المسئول عن تكوين وإدرار الحليب من الثديين إضافة إلى ذلك يقوم البنكرياس بإفراز الأنسولين ( Insulin ) وتقوم الغدة الكظرية بإفراز مشتقات الكورتيزون (Cortisone ) . هذه الهرمونات مجتمعة وبتناسق تام فيما بينها تنظم عمل المبيضين للوصول إلى تكوين بويضة ناضجة

مراحل نمو البويضة




مع بداية الطمث تقوم الغدة النخامية بإفراز كميات متزايدة من هرمون اف اس اتش والذي يحفز عدد محدود من البويضات للنمو ، وتتسابق هذه البويضات للوصول إلى مرحلة النضج (تتواجد البويضة وتنمو في حويصلة تسمى حويصلة جراف ) . وفي العادة تأخذ بويضة واحدة الريادة في هذا السباق . ومع حلول اليوم العاشر (من بداية نزول الطمث) يكون قد تم تحديد هذه البويضة وهو ما نستطيع تأكيده بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية . تبدأ هذه البويضة بافراز هرمون الاستروجين (Estrogen ) والذي يعمل بتناسق مع هرمون اف اس اتش على نمو البويضة اضافة إلى إشعار الرحم بضرورة نمو بطانته وتهيئته لاستقبال البويضة الملقحة .

البويضة الناضجةعفوا ,,, لايمكنك مشاهده الروابط لانك غير مسجل لدينا [ للتسجيل اضغط هنا ]عفوا ,,, لايمكنك مشاهده الروابط لانك غير مسجل لدينا [ للتسجيل اضغط هنا ]عفوا ,,, لايمكنك مشاهده الروابط لانك غير مسجل لدينا [ للتسجيل اضغط هنا ]اضافة الى ما سبق يزيد هرمون الاستروجين من افرازات عنق الرحم ويقلل من لزوحتها . تستمر هذه البويضة بالنمو بمعدل 1 – 2 مم يوميا حتى يصل حجمها إلى 18 – 24 مم وبذلك تكون قد بلغت مرحلة النضج وتظهر الصورة المجاورة شكل حويصلة جراف والتي تحتوي على البويضة كما نراها بجهاز تصوير الموجات فوق الصوتية.

ألاباضة



عند بلوغ البويضة مرحلة النضج، تقـوم الغـدة النخامية بإفراز كميات كبيرة من هرمون ال اتش وبشكل مفاجئ مما يؤدي إلى عملية الاباضة أي خروج البويضة من المبيض لتقوم قناة فالوب بتلقفها ونقلها في اتجاه الرحم . بعد خروج البويضة من حويصلة جراف في المبيض تمتليء هذه الحويصلة بكمية من الدم مما يعطيها اللون الأحمر والذي يتحول تدريجيا الى اللون الأصفر (يطلق عليه اللون الجسم الأصفر ) والذي يبدأ بافراز كميات متزايدة من هرمون البروجستيرون

رحلة البويضة




بمجرد خروج البويضة من المبيض تقوم اهداب قناة فالوب بتلقفها لتبدأ رحلتها في اتجاه الرحم على امل ان يتم تخصيبها بواسطة حيوان منوي ويتراوح العمر الافتراضي للبويضة من 18 – 24 ساعة من لحظة انطلاقها ، بمعنى انه اذا لم تلقح هذه البويضة خلال تلك الفترة فسيكون مصيرها الموت . أما الحيوان المنوي فله القدرة على الحياة لمدة تتراوح من 3 – 5 ايام وبذا تبلغ فترة الخصوبة عند المرأة 5 – 6 أيام كل شهر علما بأن ذروة الخصوبة تكون في حدود 2 – 3 أيام بما في ذلك يوم الاباضة .

عملية الاخصاب




في حال حدوث معاشرة زوجية في هذه الفترة فأن الحيامن تنتقل عن طريق عنق الرحم إلى تجويف الرحم ومن ثم إلى قناة فالوب لتلتقي مع البويضة المتواجدة هناك لتتم عملية التلقيح. وتعتبر عملية التلقيح من معجزات الخالق عز وجل حيث يتسابق ملايين الحيامن لدخول بويضة واحدة ، وبمجرد تمكن أحدها من الوصول إلى داخل البويضة يتصلب جدار البويضة ليحول دون دخول أي حيامن أخرى. تحتوي البويضة وكذلك الحيوان المنوي على نصف العدد من الكروموزومات (الصبغات الوراثية) ( 23 كروموزوم) والتي يبلغ عددها في الخلية العادية 46 (23 زوج) . وبمجرد إتمام عملية الإخصاب تندمج نواة البويضة ونواة الحيوان المنوي والذين يحتوون على الكروموزومات ليصبح العدد 46 كروموزوم وبناءا علية يحصل الجنين على نصف الصفات الوراثية من الأم ونصفها من الأب .

بدء تكوين الجنين




بعدئذ تبدأ البويضة الملقحة عملية الانقسام لتكون المضغة ثم العلقة قبل أن تصل إلى تجويف الرحم والذي تصله عادة خلال ثلاثة أيام حيث تغرس نفسها بجدار الرحم لتبدأ مراحل تكوين الجنين .


أسباب العقم

بما أن الأسباب المتعلقة بالرجل خارج نطاق هذه الكتاب فسوف لا أتطرق إليها واتركها للمختصين في هذا المجال. أما اسباب العقم عند المرأة فهي متعددة وقد تكون ناتجة عن عدم القدرة على الاباضة أو عدم التقاء الحيامن والبويضة . وسأستعرض ببعض التفصيل الأسباب المختلفة .

عدم القدرة على انتاج بويضة قابلة للتلقيح

يعتبر هذا السبب من أهم معوقات الحمل ويعود إلى عدة عوامل :


اضطراب الهايبوثالامس (ما تحت السرير البصري ) والذي بدوره يؤدي إلى اضطراب وظائف الغدد النخامية . وقد ينتج هذا الاضطراب عن أمراض تصيب منطقة المخ الأوسط مثل التهاب السحايا أو الأورام أو كسر قاع الجمجمة نتيجة حادث . وقد يعود السبب لاضطراب الحالة النفسية للمرأة أو تناولها بعض العقاقير مثل ألأدوية المستخدمة في علاج الضغط كعقار الداكتون Aldactone .

ب - اضطراب الغدة النخامية

قد تتكون أورام صغيرة في الغدة النخامية أو حولها وتؤدي إلى خلل في وظائف هذه الغدة. وتعتمد شدة الضرر على مكان وحجم الورم وعلى كمية الهرمونات التي يفرزها . ومن خصائص هذه الأورام افراز هرمون البرولاكتين (هرمون الحليب) بكميات كبير ويرتفع هذا الهرمون في اكثر من 75% من الحالات ، كما قد يصاحب ذلك انقطاع الطمث أو زيادة ملحوظة في الوزن . وقد يؤدي استخدام بعض الأدوية مثل عقار بلازيل Plasil أو بريمبيران Primperan الى رفع مستوى هذا الهرمون . وقد يصاب الفص الأمامي للغدة الدرقية بالضمور والموت بسبب انقباض حاد في الأوعية الدموية المغذية لها والذي قد ينتج عن نزف دموي شديد خاصة ذلك الذي قد يحدث بعد الولادة وتسمى هذه الحالة متلازمة شيهان وتؤدي إلى انخفاض شديد في افراز هرمونات اف اس اتش و ال اتش و تي اس اتش و أي سي تي اتش (ACTH ) والاستروجين والكورتيزون

ج - خلل وظائف المبيضين

ج- خلل وظائف المبيضين : كما سلف الذكر فان خلايا الانسان العادي تحتوي على ثلاثة وعشرين زوجا من الكروموزومات (46 كروموزوم) . إلا انه قد يحدث خلل ما قد يصيب هذا العدد (مثلا تقص او زيادة في عدد احد الكروموزومات الستة واربعين او فقدان جزء من ااحد الكروموزومات) .وغالبا ما يصيب هذا الخلل كروموزوك اكس X او واي Y فنجد مثلا كروموزوم اكس فقط او اثنين من كروموزوم اكس اضافة الى كروموزوم واي وما شابه ذلك . وكما هو متوقع فان هذا الخلل يؤدي الى اضطراب شديد في وظائف المبيضين مع ما يرافق ذلك من انخفاض شديد في انتاج هرمون الاستروجين والبروجستيرون ويؤدي الى العقم . وعلى العكس فقد تتكون اورام أو اكياس على أحد أو كلا المبيضين وتقوم هذه بافراز كميات كبيرة ومتواصلة من الاستروجين والبروجستيرون أو هرمونات الذكورة (خاصـة تستوستيرون Testosterone) مما يعيق عمل المبيضين ايضا .

تــكيــــــس المبــــايــــــض




يلتبس الأمر على الكثير من السيدات في التفرقة بين تكيس المبيض ووجود اكياس عليها والتي قد تكون حميدة أو خبيثة . فتكيس المبيض يعني وجود عدد من البويضات صغيرة الحجم (لا يتعدى حجم الواحدة منها 10 مم) منتشرة داخل المبيضين وخاصة تحت الغلاف الخارجي وهذه الظاهرة مرتبطة باضطراب الهرمونات التي يفرزها المبيض وبالتالى تعيق الاباضة . وعادة يصاحب هذه الحالة ارتفاع في ضغط الدم وزيادة في الوزن وغزارة في شعر بعض مناطق الجسم خاصة الذقن . اما الأكياس فهي كبيرة الحجم نسبيا وقد تصل الى حجم كبير جدا قد يملأ تجويف البطن بأكمله وهي عادة واحدة الا ان عددها قد يصل الى اثنين او ثلاثة . وقد تظهر بعض النتوئات على سطحها الداخلة مما قد يثير الشك في كونها خبيثة .

التصاقات في الحوض أو انسداد قنوات فالوب
عفوا ,,, لايمكنك مشاهده الروابط لانك غير مسجل لدينا [ للتسجيل اضغط هنا ]عفوا ,,, لايمكنك مشاهده الروابط لانك غير مسجل لدينا [ للتسجيل اضغط هنا ]عفوا ,,, لايمكنك مشاهده الروابط لانك غير مسجل لدينا [ للتسجيل اضغط هنا ]غالبا ما تنتج هذه الالتصاقات عن التهابات في منطقة الحوض أو بعد إجراء عمليات جراحية . وتمنع هذه الالتصاقات حركة الأنابيب وقت الاباضة وقد تمثل عائق يفصل فوهة الانبوب عن المبيض . وقد تؤدي التصاقات الحوض أو التهابات قنوات فالوب بسبب عمليات الاجهاض أو الولادة أو الأمراض الجنسية مثل السيلان أو الكلاميديا أو السل الى انسداد كلي أو جزئي في القنوات. وفي بعض الحالات النادرة قد يؤدي عدم اكتمال نمو الأنابيب إلى انسدادها . وفي جميع هذه الحالات لا تستطيع البويضة دخول قناة فالوب وبالتالي لا يتم اخصابها

أمراض الرحم




قد يحدث خلل ما اثناء تكوين رحم الجنين مما يؤدي إلى عدم تكوينه أو ضموره . ومن البديهي في مثل هذه الحالات عدم نزول الدورة الشهرية عند سن البلوغ وعدم تمكن الحيوانات المنوية من الوصول إلى البويضة . وقد يكون تكوين الرحم سليم إلا انه لا يتقبل الحيوانات المنوية أو البويضة المخصبة بسبب بعض الأمراض مثل اصابة الغشاء المبطن للرحم بالدرن أو أية التهابات اخرى أو وجود التصاقات داخل تجويف الرحم . وقد لا يستجيب الغشاء المبطن للرحم لتحفيز الهرمونات المعنية بتجهيزه لاستقبال البويضة المخصبة وبالتالي لا تستطيع هذه الالتصاق بجدار الرحم ويتم اجهاضها . وقد يحتوي جدار الرحم على نوع من الأورام الحميدة تسمى اورام ليفية . ونادرا ما يتسبب هذا النوع من الاورام في عدم الحمل، الا انها احيانا قد تتواجد في منطقة دخول قناة فالوب الى تجويف الرحم وبالتالي تسبب العقم .

عداوة المهبل، عنق الرحم والجسم للحيوانات المنو
قد لا تستطيع الحيامن الوصول إلى الرحم بسبب وجود حواجز أو اورام في المهبل . وكذلك تؤدي الالتهابات المهبلية الى تغيير درجة حموضة افرازات المهبل مما يؤثر سلبا على الحيامن ويعيق حركتها ..... اضف الى ذلك ان التهابات عنق الرحم تؤدي إلى تغيير طبيعة افرازاته والتي تؤدي بدورها إلى تغيير درجة حموضة هذه الافرازات ودرجة لزوجتها . وقد تحتوي افرازات عنق الرحم على اجسام مضادة للحيامن . هذه التغييرات تؤدي إلى عدم تمكن الحيامن من اختراق هذه الافرازات وبالتالي الوصول إلى تجويف الرحم وهي حالات نادرة قد يحتوي دم بعض النساء على اجسام مضادة للحيامن مما يعيق حركتها وقدرتها على الاخصاب .

عوامل أخرى

أسباب تتعلق بالمعاشرة الزوجية : لزيادة فرص الحمل يجب أن تتم المعاشرة الزوجية كل 48 ساعة على الأقل اثناء فترة الخصوبة . وعلى عكس ما يعتقد الكثير فأن كثرة الجماع عادة لا تقلل من القدرة على الاخصاب . وقد تعاني بعض النساء من تشنجات في عضلات المهبل والحوض مما يجعل الجماع مستحيل . وقد يلجأ البعض إلى استعمال المراهم لتسهيل عملية الايلاج بسبب جفاف المهبل دون وعي منهم بأن لهذه المراهم أثر مانع للحمل . وهناك عوامل أخرى نذكر منها أن البعض يعتقد بأن حدوث الذروة الجنسية عند المرأة ضروري لحدوث الحمل ، إلا أن هذا ليس صحيحا بدليل حدوث الحمل بعد حالات الاغتصاب . رغم ذلك فمن المعتقد بأن حدوث الذروة قد يزيد من فرص حدوث الحمل نتيجة زيادة حركة الأنابيب وافرازات عنق الرحم . كذلك تلاحظ بعض النساء تدفق بعض السائل المنوي من المهبل بعد الجماع ويعتقدن بأن هذه الظاهرة قد تعيق الحمل . وهذا الاعتقاد خاطيء لأن كمية السائل المتبقية داخل المهبل تكفي للاحصاب خاصة أن الحيوانات المنوية تشكل 10% فقط من الحجم الكلي للسائل المنوي . اضافة الى ما سبق فمن المعتقد بأن القلق النفسي قد يؤخر الانجاب ويستشهد على ذلك بحدوث حمل تلقائي بعد تبني الزوجان لأحد الأطفال . إلا أن هذه النظرية لا تزال موضع جدل ولم تثبت الاحصائيات صحتها . ومن العوامل التي قد تلعب دورا هي العوامل الوراثية العائلية حيث تزيد الخصوبة عند بعض العائلات وتقل عند بعضها . وقد يعود السبب إلى زيادة الوزن لدى بعض العائلات مع ما يحمله هذا من تأثير على وظائف الغدد المختلفة . هذا وفي بعض الحالات توجد عوامل مشتركة بحيث لا ينحصر سبب عدم الحمل في أحد الزوجين بل كلاهما معا حيث يعاني كل من الزوج والزوجة من بعض المسببات مما يستدعي علاجهما في الوقت ذاته .

عدم الحمل لسبب غير معروف

لدينا نسبة 15% من حالات العقم لا نجد لها سبب معين حيث تكون نتائج جميع فحوصات الزوج والزوجة سليمة ، ورغم ذلك لا يحدث حمل . وللأسف فان علاج مثل هذه الحالات عادة ما يطول وغالبا ما ينتهي الأمر باللجوء إلى عملية أطفال الأنابيب .


التشخيص


الوصول إلى تشخيص دقيق للحالة يتطلب استعداد تاما من كلا الزوجين للمشاركة في إجراء الفحوصات الضرورية . ورغم أن السبب قد يكون الزوج ، إلا انه في كثير من الأحايين يلقي باللوم على الزوجة على انها السبب في عدم الحمل ، وينظر الرجل إلى طلب الطبيب إجراء تحليل له على انه شك مبطن لرجولته أو فحولته ، رغم أن الفحولة لا شأن لها بالقدرة على الإنجاب. وكم من الرجال يمارسون حياتهم الزوجية على اكمل وجه رغم عدم احتواء السائل المنوي لديهم على أي حيامن . ومن المفاهيم الخاطئة ايضا توقع الزوجين حدوث الحمل بعد أول زيارة للطبيب. ورغم أن الطبيب يتمنى ذلك أيضا , إلا أن الواقع مغاير لذلك ، فغالبا ما يحتاج الطبيب إلى فترة تتراوح ما بين شهر وشهرين لإتمام الفحوصات الضرورية قبل البدء بالعلاج . بعد تشخيص السبب ووصف العلاج المناسب نتوقع حدوث حمل خلال ستة إلى تسعة اشهر . من هذا المنطلق يقوم الطبيب في الزيارة الأولى بوضع خطة زمنية لأجراء التحاليل وإعطاء العلاج . ونظرا لتعدد الفحوصات اللازمة للمرأة فعادة ما تكون البداية بتقييم امكانية الزوج على الانجاب بإجراء فحص للسائل المنوي . وبما أننا في سبيل تقييم العقم عند المرأة وليس الرجل، فإني سأذكر باختصار المعدلات الطبيعة لتحليل السائل المنوي حسب توصيات منظمة الصحة العالمية: الحجم : 2 مل أو أكثر عدد الحيامن (الحيوانات المنوية) : اكثر من 20 مليون / مل السيولة : تكتمل خلال 30 دقيقة حركة الحيامن : أكثر من 50% الشكل الخارجي: طبيعي في اكثر من 50% - درجة الحموضة (بي اتش pH ) من 7,2 إلى 7,8 .


تقييم العوامل خاصة بالمرأة


من الأهمية بمكان الوقوف على تفاصيل التاريخ المرضي للزوجة والتي يجب أن تشمل: - السن عند البلوغ حيث ان البلوغ المبكر قد ينتج عن ورم في احد الغدد وكذلك البلوغ المتأخر قد ينتج عن ضعف في احد هذه الغدد وكلاهما مرتبط باضطراب الهرمونات الأنثوية - الفترة الزمنية ما بين الدورة الشهرية والتي تليها ، وهل هي منتظمة أم لا وهل يصاحبها ألم وتوقيت هذا الألم بالنسبة لبدايتها . مع الأخذ بالاعتبار عدد أيام الدورة وكمية الدم أثنائها . وهذه العوامل تعطينا فكرة مبدئية عن نشاط المبايض - هل سبق حدوث حمل وما أسفر عنه هذا الحمل حيث قد يؤدي حدوث التهابات رحمية بعد عمليات الاجهاض أو الولادة الى تكوين التصاقات في الرحم او الحوض. - تفاصيل المعاشرة الزوجية - هل سبق ملاحظة أو علاج أي أمراض أو أعراض أخرى مثل أمراض الغدة الدرقية أو إفرازات ثديية أو زيادة ملحوظة في الوزن أو الشعر مما قد يثير الشك بوجود اضطرابات هرمونية - هل سبق تركيب لولب أو كانت هناك شكوى من التهابات في الحوض أو الزائدة الدودية أو الآم أثناء الجماع مما قد ينبه الى وجود التهابات او التصاقات في منطقة الحوض - هل سبق إجراء أي عمليات جراحية مثل استئصال أي أورام من المبيض أو الرحم أو علاج دوائي أو جراحي لما يسمى هجرة بطانة الرحم . وينتج مرض ما يسمى بهجرة بطانة الرحم عن انتقال بعض الغدد من الغشاء المبطن للرحم الى تجويف الحوض (أو أي عضو اخر في الجسم) . وتبدأ هذه الغدد بالتكاثر والنمو في موطنها الجديد . ومع تقدم الوقت تبدأ بتكوين أكياس نتيجة حدوث ما يشابه الحيض داخل هذه الأكياس (والتي يطلق عليها عندئذ اكياس الشكولاته بسبب لون الدم الداكن الذي تحتويه) . وعادة ما يؤدي هذا المرض الى تكوين التصاقات شديدة في مكان تواجده .إضافة إلى ذلك يجب الحصول على تفاصيل التاريخ المرضي العائلي مثل إصابة أحد أفراد العائلة بمرض السكر أو الضغط وهل سبق أن عانت إحدى الأخوات أو الأم من أي أمراض نسائية . بعد ذلك يتم إجراء كشف سريري دقيق على أن يشمل قياس الطول والوزن وفحص القلب والبطن والثديين والجهاز التناسلي .


تحليل الهرمونات


ثم يتم إجراء التحاليل الأساسية والتي يجب أن تشمل فصيلة الدم وصورة الدم ووظائف الكلى والكبد ومستوى السكر في الدم وكذلك تحليل للبول . وفي أثناء الدورة الشهرية التالية يتم عمل تحليل شامل للهرمونات مع التأكيد على وجوب تقييم هذه الهرمونات أثناء فترة الطمث حيث أن مستواها يتذبذب تبعا لأيام الدورة . وأذكر هنا أهم هذه الهرمونات ومعدلها الطبيعي في الدم: - اف اس اتش (FSH) ويتراوح المستوى الطبيعي ما بين 4 إلى 13 مللي وحدة عالمية في المليلتر mIU/ml)) أثناء العشرة أيام الأولى من بداية الطمث ليرتفع أثناء فترة الاباضة إلى 22 ويبدأ في الانخفاض بعد ذلك ليعود إلى ما دون 13 في النصف الثاني من الدورة - ال اتش (LH) ويتراوح المستوى الطبيعي ما بين 1 إلى 15 مللي وحدة عالمية في المليلتر في الأيام العشرة الأولى من الدورة . ويسبق عملية الاباضة بستة وثلاثين ساعة ارتفاع حاد في مستوى الهرمون والذي قد يصل إلى 105 مللي وحدة. وهذه الطفرة هي في الواقع المسئولة عن الاباضة وبدونها تبقى البويضة حبيسة المبيض لتموت ويتم امتصاصها - برولاكتين (Prolactin) أو هرمون الحليب كما يسميه البعض ويتراوح المستوى الطبيعي ما بين 1,3 و 24 نانو جرام في المليلتر (ng/ml) - تي اس اتش (TSH) ومعدله الطبيعي ما بين 49،0 و 4،67 مايكرو وحدة عالمية في المليلتر - بروجستيرون (Progesterone ) ويتم تحديد مستوى هذا الهرمون في اليوم الحادي والعشرين من بداية الطمث حيث أن الاباضة تؤدي إلى ارتفاع مستواه وبالتالي فإذا زاد المستوى عن خمسة نانو جرام فذلك يعني بأن الاباضة قد تمت في موعدها وقد يتطلب الأمر إضافة بعض التحاليل الأخرى مثل تحليل مستوى الانسولين أو الكورتيزون في الدم على سبيل المثال .





أشعة الصبغة للرحم والأنابيب



الخطوة التالية هي عمل أشعة على منطقة الحوض لإظهار تجويف الرحم وقنوات فالوب والحوض . يتم ذلك عن طريق حقن صبغة إلى تجويف الرحم بواسطة قسطرة خاصة بعد الحقن تنتشر هذه الصبغة في تجويف الرحم وقنوات فالوب لتصل إلى تجويف الحوض . ويتم اخذ عدة صور شعاعية اثناء مراحل حقن الصبغة المختلفة . ويتم اجراء هذا الفحص في فسم الأشعة اما في المستشفى او في عيادة الأشعة ويستغرق في حدود 15 دقيقة ولا يحتاج الى تحضير معين من قبل المريضة. وقد تشعر المريضة ببعض الألم في منطقة الحوض والذي عادة ما يزول خلال ساعات قليلة . وتساعد هذه الأشعة في تقييم حالة الرحم من الداخل والتأكد من عدم وجود أي التصاقات أو تشوهات أو اورام . اضافة إلى كشف أي انسداد أو التصاقات في قنوات فالوب . وقد توجد لها فائدة علاجية بمعنى أن حقن الصبغة في حد ذاته قد يزيل بعض الافرازات المخاطية والتي قد تسد الأنابيب وقد تزيل بعض الألتصاقات الخفيفة أن وجدت . ويجب التنبيه بعدم إجراء هذا الفحص أثناء وجود أي نوع من الألتهابات في منطقة الحوض أو في حال وجود حساسية لمادة اليود والتي تحتويها الصبغة . مع التشديد على إجراء هذا الفحص بعد انتهاء الطمث بأيام قليلة .

اختبار ما بعد المعاشرة الزوجية

كما أسلفت يتم إفراز هرمون ألاستروجين من المبيضين بكميات متزايد في النصف الأول من الدورة الشهرية وبتأثير من هذا الهرمون تقوم الغدد المتواجدة في عنق الرحم بافراز كميات من سائل لزج شفاف يتوجب على الحيامن اختراقه اثناء مرورهم في قناة عنق الرحم للوصول إلى داخل الرحم . ويعتمد هذا الاختبار على اخذ عينة من افرازات عنق الرحم بعد حدوث الجماع بساعتين بواسطة محقنة (سرنجة) وفرد هذه الافرازات على شريحة زجاجية وفحصها تحت المجهر . ويجب التنبيه على المريضة بالبقاء في السرير مستلقية على ظهرها لمدة نصف ساعة وعدم استخدام الدوش المهبلي او أي مطهرات داخل المهبل بعد الجماع والاكتفاء بالنظافة الخارجية فقط . . وتعتبر النتيجة مرضية اذا ما زاد عدد الحيامن النشطة عن 12 حيوان منوي في الحقل المجهري الواحد . بعد الاباضة تتغير طبيعة هذه الافرازات بتأثير هرمون البروجسترون فتتحول إلى ما يشبه كتلة من الافرازات ذات لزوجة عالية جدا بحيث يصعب على الحيامن اختراقها .
أخذ عينة من بطانة الرحم
أخذ عينة من الغشاء المبطن للرحم في اليوم الحادي والعشرين من الدورة وفحصها مجهريا للتأكد من حدوث اباضة اضافة إلى امكانية تشخيص أي امراض داخل تجويف الرحم إن وجدت . ويتم أخذ العينة ام في عيادة الطبيب بواسطة ادخال قسطرة معينة صغيرة الى تجويف الرحم (عن طريق عنق الرحم) وكحت جزء من الغشاء المبطن له واما عن طريق اجراء عملية توسيع لعنق الرحم وكحت تجويف الرحم . والطريقة الأخيرة تستلزم دخول المريضة الى المستشفى لمدة يوم واحد وتتم تحت مخدر عام . ويتوجب على المريضة الامتناع عن تناول الطعام والشراب بانواعة لمدة لا تقل عن ثمانية ساعات قبل الحضور الى المستشفى. وكما هو الحال في جميع العمليات الخاصة بالنساء والولادة يجب على المريضة الاستحمام وازالة شعر العانة في المنزل قبل التوجه الى المستشفى .

منظار البطن ومنظار الرحم



يعتبر المنظار من أهم الانجازات الطبية الحديثة . فاضافة إلى كونه أداة تشخيص مهمة في مجال العقم ، فبالامكان بواسطته إجراء معظم عمليات امراض النساء ، وقد غدت جراحة المناظير من أهم فروع الطب . يتكون منظار البطن من أنبوب قطره 10 مم يحتوي على عدد من العدسات ، اضافة إلى مصدر ضوء بارد وجهاز لضخ الغاز (عادة ثاني اكسيد الكربون) وكاميرا خاصة . تحتاج عملية المنظار الى تحضير من نوع خاص وذلك بتناول المريضة حبوب مسهلة في الليلة السابقة للعملية ، يضاف اليها حقنة شرجية في صباح يوم العملية وذلك لافراغ الآمعاء من محتوياتها حتى لا تعيق الرؤية . اضافة الى ذلك يتوجب على المريضة تنظيف منطقة السرة جيدا وازالة الشعر في منطقة العانة والبطن والامتناع عن تناول الطعام والشراب قبل العملية بثمانية ساعات على الأقل . يتم إجراء عملية المنظار تحت مخدر عام وذلك بادخال ابرة خاصة إلى تجويف البطن في منطقة السرة لضخ كمية من الغاز الى داخل تجويف البطن (3 – 5 لتر) مما يخلق فراغ مملوء بالغاز ويسهيل رؤية الاعضاء المختلفة. بعدئذ يتم ادخال مسبار خاص إلى تجويف البطن مخترقا جدار البطن ونقوم بإدخال المنظار عن طريقه . ثم يثبت مصدر الاضائة ومصدر الغاز والكاميرا إلى المنظار . وبذلك نستطيع معاينة تجويف البطن والحوض والأعضاء التي بداخلهم بكل وضوح . وقد مكننا استخدام المنظار من تشخيص امراض لم نكن نستطيع تشخيصها بدقة في السابق كوجود التصاقات في منطقة الحوض وحول فوهة قنوات فالوب والتي قد تعيق دخول البويضة إليها . وكذلك تشخيص مرض ما يسمى بهجرة بطانة الرحم (Endometriosis) والذي بدوره يتسبب في تكوين التصاقات شديدة أو تكوين أكياس في منطقة الحوض مما يعيق الحمل . كذلك نستطيع كشف وجود أي تشوهات في الجهاز التناسلي أو وجود أي أورام سواء في الرحم أو المبيضين . ومن أهم الفحوصات التي تتم باستخدام المنظار هو التأكد من أن قنوات فالوب ليست مقفلة وذلك عن طريق حقن صبغة معينة ومتابعة خروجها من فوهات القنوات مما يعني عدم انسدادها . أما منظار الرحم فهو يشبه إلى حد كبير منظار البطن فيما يخص المكونات إلا انه اصغر في الحجم . ويتم ادخاله عن طريق المهبل وعنق الرحم إلى داخل تجويف الرحم. وبواسطته نستطيع معاينة تجويف الرحم بكل وضوح وتشخيص أي امراض قد توجد مثل وجود حاجز داخل الرحم أو اورام ليفية أو لحمية أو التصاقات . وبواسطة منظار الرحم اصبح بالإمكان تشخيص وعلاج هذه الأمراض بسهولة .



العــــــــــلاج
الهدف الرئيسي للعلاج هو علاج أو ازالة أي سبب للعقم قد يوجد لدى الزوج أو الزوجة. ويجب أن تكون البداية بطمأنة الزوجين خاصة اذا كانا يستعجلان حدوث الحمل . بعدئذ يجب توضيح بعض الأمور للزوجين مثل عدد مرات المعاشرة وتوقيتها ، اضافة إلى تصحيح أية ظواهر مرضية اخرى مثل سوء التغذية والسمنة المفرطة والتدخين وما إلى ذلك . وبما أن علاج الزوج خارج نطاق هذا الكتاب فاني أنصح بأن يتم ذلك على يد طبيب مختص في هذا المجال اذا ما دعت الحاجة إلى ذلك أما علاج الزوجة فينقسم الى علاج دوائي وعلاج جراحي

العلاج الدوائ

كما ذكرت سابقا فان عدم الاباضة يشكل السبب الرئيسي لعدم الحمل ، وعادة وباستخدام العقار المناسب فان نسبة نجاح عملية تحريض الاباضة قد تصل إلى 90% . ولتحريض المبيضين على تكوين بويضة أو بويضات ناضجة نبدأ العلاج بحبوب منشطة للمبيضين مثل عقار كلوميد (Clomid ) والذي عادة ما يؤخذ ابتداءا من ثاني يوم من بداية نزول الطمث ولمدة خمسة أيام ، على أن نبدأ بجرعة منخفضة (50 مجم يوميا). ويتم زيادة الجرعة بمعدل 50 مجم كل شهر بحد أقصى 200 مجم يوميا وذلك حسب استجابة المبيضين . وقد نحتاج إلى إعطاء ادوية مساندة للكلوميد مثل ألاستروجين أو الكورتيزون أو اتش سي جي (HCG) . وتتم متابعة نمو البويضات ومن ثم تحديد موعد الاباضة بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية وبالتالي تنظيم المعاشرة الزوجية. بالامكان احراز اباضة بنسبة 70% باستخدام الكلوميد وفي 50% من الحالات توجد أكثر من بويضة مع الأخذ بالاعتبار بأن نسبة الحمل بتوائم تصل إلى 8% . يجب ألا تزيد فترة العلاج بعقار كلوميد عن ستة اشهر وفي حال عدم حدوث حمل يجب اللجوء إلى ادوية اخرى سنتطرق إليها لاحقا . وقد يصاحب استعمال الكلوميد بعض الأعراض الجانية والتي عادة ما تكون خفيفة مثل الاحساس بنوبات وهج واضطراب في النظر ، وقد تشعر المريضة ببعض الاكتئاب . مع التأكيد بأن هذه الأعراض تختفي كليا بمجرد ايقاف العلاج احيانا تكون استجابة المبيضين للكلوميد دون المستوى المطلوب وقد يوجد قصور في وظائف الغدة النخامية مما يضطرنا إلى وصف هرمونات منشطة للاباضة عن طريق الحقن . وقد كنا سابقا ولا زلنا نستخدم حقن تحتوي على هرمون اف اس اتش وهرمون ال اتش بنسب متساوية تقريبا (75 ميللي وحدة) وهي المعروفة باسم هوميجون (Humegon) أو بيرجونال (Pergonal ) أو ميترودين (Menogon ) . وقد تم اخيرا تصنيع انواع من الحقن تحتوي على هرمون واحد فقط ( إما اف أس اتش أو ال اتش ) ولكن يعيبها ثمنها الباهظ وأذكر منها على سبيل المثال حقن بيوريجون (Puregon) أو جونال اف (Gonal F) . تختلف جرعة ومدة استخدام هذه الحقن باختلاف الحالة فقد تحتاج مريضة إلى 10 حقن فقط في حين تحتاج اخرى إلى ما يزيد عن 40 حقنة . ويعتمد ذلك اولا على سن المرأة ووزنها وحالة المبيضين وعوامل اخرى . عادة ما نبدأ باعطاء حقنة أو حقنتين يوميا ابتداءا من اليوم الثالث للدورة . وفي اليوم التاسع أو العاشر يتم عمل تحليل لهرمون الاستروجين وكذلك تصوير بالموجات فوق الصوتية ويتم ضبط جرعة العلاج بناءا على عدد وحجم البويضات . وعند بلوغ البويضات الحجم المطلوب ( عادة من 18 إلى 24مم) يتم اعطاء حقنة اتش سي جي وهي ما يسميها البعض الابرة التفجيرية . وعادة ما تحدث الاباضة بعد 36 ساعة من اعطاء هذه الحقنة. وتصل نسبة احراز تبويض باستخدام هذه الطريقة إلى ما يقارب 90% . ونظرا لنضج اكثر من بويضة فان نسبة الحمل بتوائم تصل إلى 20% . ويجب التنبيه وبشدة بوجوب المتابعة الدقيقة جدا اثناء استعمال الحقن المنشطة للأباضة حيث أن الجرعة الزائدة منها قد تؤدي إلى مضاعفات خطيرة أخطرها ما يعرف بمتلازمة التحريض المفرط ( Ovarian Hyperstimulation Syndrom ) والتي قد تستدعى ادخال المريضة إلى المستشفى وفي بعض الحالات النادرة قد تشكل خطر على الحياة . ومن أهم أعراض هذه المضاعفات حدوث غثيان وقيء مع ألم في منطقة الحوض وضيق في التنفس يصاحبه زيادة ملحوطة في محيط البطن . لذا يجب على المريضة عند ملاحظة أي من هذه الأعراض مراجعة طبيبها في الحال . احيانا قد يكون فشل العدة النخامية والمبيضين ناتج عن قصور في وظيفة غدة الهايبوثلاموس (ما تحت السرير البصري) وهنا يجب اعطاء ادوية محددة تعرف اختصارا باسم جي ان آر اتش (GnRH ) والتي تقوم بتنشيط الغدة النخامية وبالتالي المبيضين مما يؤدي إلى انتظام الدورة الشهرية واسترجاع الخصوبة الطبيعية . كما سبق الذكر قد يؤدي ارتفاع مستوى هرمون برولاكتين (هرمون الحليب) إلى اضطراب الدورة الشهرية أو انقطاعها مع ما يصحب ذلك من اضطراب في وظائف المبيضين وبالتالي عدم القدرة على الاباضة . ولعلاج هذه الحالة يجب تناول عقار دوستينكس أو بارلوديل أو دوبرجين لفترة لا تقل عن شهرين يعاد تقييم الحالة بعدها . ويجب التنبيه بضرورة اخذ هذه العقاقير إما في منتصف الوجبات أو بعدها مباشرة لأن تناولها على معدة خاوية سيسبب بالتأكيد غثيان وهبوط عام شديدين مما يدفع المريضة في اغلب الأحيان الى التوقف عن تناول الدواء . واحتواء المعدة على الطعام يخفف من هذه الأعراض الجانية بشكل كبير لكنه قد لا يزيلها بالكامل. ومما يساعد ايضا على تخفيف هذه الأعراض البدء بجرعة صغيره يتم زيادتها تدريجيا حتى الوصول إلى الجرعة المطلوبة لتلافي هذه الأعراض . ويجب التوقف عن تناول هذا العلاج بمجرد حدوث حمل رغم عدم وجود دليل بان لهذه العقاقير تأثير ضار بالجنين . . لقد تطرقنا سابقا الى تكوين الجسم الأصفر . ويعتبر تكوين جسم اصفر سليم بعد الاباضة أمر ضروري لحدوث واستمرار الحمل ، حيث يقوم هذا الجسم بافراز هرمون البروجسترون والذي بدورة يهيئ الغشاء المبطن للرحم لاستقبال البويضة المخصبة ثم تثبيت الحمل بعدئذ. وفي حال وجود قصور في وظائف هذا الجسم يجب اعطاء هرمون البروجسترون إما عن طريق الفم أو المهبل أو الحقن للمساعدة في تثبيت الحمل . تلعب إفرازات عنق الرحم دورا هاما في تمكين الحيوانات المنوية من الوصول إلى الرحم . وقد تتأثر هذه بعدة عوامل مثل الالتهابات وقد تحتوي على اجسام مضادة للحيونات المنوية أو قد تكون كميتها قليلة جدا . وعادة ما نعالج قلة أو غياب هذه الافرازات باعطاء الاستروجين أو عن طريق التلقيح الصناعي والذي سوف نتطرق له بالتفصيل لاحقا . أما في حال وجود التهابات فيجب اخذ عينة من الافرازات وتحليلها مخبريا وزرعها لوصف المضاد الحيوي المناسب .
علاج هجرة بطانة الرحم



الهدف الأساسي من العلاج الدوائي لهذا المرض هو إيقاف المبيضين عن العمل وبالتالي التسبب في ضمور واختفاء أماكن تواجد المرض سواء في الحوض أو مناطق أخرى . وتعتمد طرق العلاج الأحدث على منع الغدة النخامية من إفراز الهرمونات المنشطة للمبايض ( اف اس اتش و ال اتش ) وذلك عن طريق إعطاء مشابهات للهرمونات المنشطة للغدة النخامية GnRH Agonists )) والتي تؤدي تقريبا إلى توقف الغدة عن إفراز الهرمونات المذكورة ، وهذا بدوره يسبب في توقف المبيضين عن إفراز هرمونات ألا ستروجين والبروجستيرون واللذان يعتبران ضرورة لتكوين ونمو أماكن تواجد المرض مما يؤدي إلى ضمورها واحتمال اختفائها . ومن العقاقير المستعملة في مثل هذه الحالات عقار زولاديكس (Zoladex ) والذي يعطى بواسطة الحقن تحت الجلد في جدار البطن مرة كل شهر وينصح بأن تكون الجرعة الاولى اثناء الدورة الشهرية لتجنب امكانية وجود حمل. وأذكر أيضا عقار ديكابيبتيل ( Decapeptyl) والذي يعطى عن طريق الحقن بالعضل مرة كل شهر أيضا . ويجب أن يستمر العلاج لفترة ثلاثة إلى ستة شهور متواصلة . ومن الآثار الجانبية لهذه العقاقير الإحساس بتوهج خاصة في الوجه مع ارتفاع طفيف بدرجة الحرارة وعرق وقد يؤدي استعمال العلاج لفترة طويلة إلى هشاشة العظام . وعادة ما تختفي هذه الأعراض بعد التوقف عن استخدام الدواء .

العلاج الجراحي

كما واسلفت فقد غدت جراحة المناظير من أهم سبل علاج العقم وسنرى فيما يلي بأنها تشكل الجزء المشترك في معظم الجراحات التصاقات منطقة الحوض وانسداد قنوات فالوب : رغم أن وسيلة العلاج تعتمد على مكان الانسداد وكمية ونوع الالتصاقات ، إلا انه وفي معظم الحالات بالامكان فتح وتسليك الأنابيب وازالة الالتصاقات بواسطة المنظار . وفي حال نجاح هذه العملية بمعني بقاء الانابيب مفتوحة مع حدوث حمل فإنها تعتبر من أهم العمليات لأن تأثيرها دائم ولا حاجة لتكرارها . لكن وللأسف فان احتمال عودة الالتصاقات والانسداد مرة اخري قائم والذي قد يستدعي اعادة العملية بعد حوالي سنة . وفي حال عودة الالتصاقات بعد العملية الثانية يجب اللجوء إلى طرق اخرى نذكرها لاحقا هجرة بطانة الرحم (اندوميتريوسيس) : الوسيلة الأمثل لعلاج هذه الحالات هي الجمع بين العلاج الدوائي والجراحي حيث نبدأ العلاج دوائيا مما يؤدي إلى ضمور أي اكياس أو تجمعات دموية موجودة ليتم استئصال ما تبقى منها جراحيا. وعادة ما يستمر العلاج الدوائي لمدة ثلاثة اشهر اخرى بعد الجراحة للتأكد من حدوث شفاء تام . وتجرى الجراحة باستخدام المنظار حيث يتم استئصال مواطن المرض بواسطة الكي بالكهرباء أو باشعة الليزر . وتنصح السيدات بمحاولة الحمل بأسرع وقت بعد الجراحة لأن الحمل يعتبر وسيلة فاعلة من وسائل الحماية من عودة المرض . قد نضطر إلى إجراء جراحات الرحم التصحيحية اذا ما تبين أن مرض الرحم هو سبب عدم الحمل . ويعتمد نوع الجراحة على المرض فاذا وجدت اورام ليفية أو حاجز رحمي أو التصاقات في تجويف الرحم فبالامكان استئصالها إما جراحيا أو بواسطة المنظار . تكيس المبايض: عند فشل العلاج الدوائي في تنشيط المبايض نلجأ الى اجراء عملية كي للمبيضين باستخدام المنظار . وقد اثبتت هذه العملية فعاليتها الا انها قد تؤدي في بعض الحالات الى تكوين التصاقات في منطقة الحوض .


التلقيح الصناع

اذا لم يحدث حمل رغم تطبيق طرق العلاج السابقة ولمدة ستة اشهر على الأقل, نلجأ إلى عملية التلقيح الصناعي لمدة ثلاثة أشهر ، وإذا لم تنجح فلا بد من اللجوء إلى عملية طفل الأنابيب . ولا بأس من بعض التفاصيل في هذا المجال . تستلزم وسيلة العلاج هذه سلامة قنوات فالوب ويتم تنشيط المبيضين بالطرق التقليدية رغم انه يفضل استخدام الحقن في محاولة للحصول على اكثر من بويضة . تتم متابعة نمو البويضات بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية ، وعند بلوغها الحجم المطلوب (ما بين 18 الى 22 مم) نقوم باعطاء ما يسمى بالابرة التفجيرية (Pregnyl) . في اليوم التالي يطلب من الزوج اعطاء عينة من السائل المنوي (عادة عن طريق الاستمناء) ويفضل ان يتم ذلك في المختبر لتجنب تأخر وصول العينة وتعرضها لدرجات حرارة مرتفعة بسبب الجو الحار ،مما قد يؤثر سلبا على عدد وحركة الحيامن . بعدئذ يتم تحضير ونشيط الحيوانات المنوية في المختبر الخاص بذلك باستعمال وسائل مخبرية معقدة بحيث يتم فصل الحيوانات المنوية السليمة والنشطة ويضاف اليها محاليل خاصة للحفاظ على حيويتها ونشاطها . يقوم الطبيب المعالج بحقن هذه الحيوانات إلى داخل الرحم مستخدما انبوب خاص بهذا الغرض . بعد عملية الحقن تبقي المريضة مستلقية على ظهرها مع خفض مستوى الرأس قليلا لمدة نصف ساعة ، تغادر بعدها الى منزلها . وبامكانها ممارسة نشاطها العادي بعد ساعتين من وصولها المنزل. وينصح بان تكرر هذه العملية على مدى يومين متتاليين لزيادة فرص نجاحها . وتبلغ نسبة نجاح هذه العملية 35% تقريبا (بمعنى حدوث حمل)


أطفال الأنابيب



شكلت ولادة الطفلة لويزا براون عام 1978 نقطة انطلاق حقبة جديدة في مجال علاج العقم ، حيث كانت اول طفلة تولد باستخدام تقنية اطفال الأنابيب . ومنذ ذلك الوقت خطت هذه التقنية خطوات جبارة وتطورت اساليبها وتحسنت نتائجها بشكل مذهل. وسأعرض ببعض الآيجاز اساسيات هذه التقنية . تعتمد طريقة العلاج هذه على تحريض المبيضين باستعمال جرعات أكبر مما يستخدم عادة بغية الحصول على عدد اكبر من البويضات . وعند وصول هذه البويضات الحجم المناسب يتم اعطاء ما يسمى بالابرة التفجيرية (اتش سي جي) . بعد مرور حوالي 36 ساعة يتم سحب البويضات الناضجة من المبيضين (تحت مخدر عام) إما عن طريق منظار البطن أو بواسطة ابرة خاصة يتم ادخالها إلى منطقة الحوض عن طريق المهبل أو جدار البطن تحت مراقبة دقيقة بواسطة الموجات فوق الصوتية . في هذه الأثناء يقوم الزوج باعطاء عينة من السائل المنوي (مثلما في حال التلقيح الصناعي) ويتم تجهيزها في المختبر الخاص بذلك للحصول على انشط واصح الحيامن . الخطوة التالية هي تلقيح البويضة وتعتمد طريقة التلقيح على عدد الحيوانات المنوية وحركتها . فاذا توفر عدد كاف من الحيامن النشطة نكتفي بمزجها مع البويضات في انابيب معقمة تحتوي على محاليل خاصة وتحفظ في حضانات للحفاظ على درجة حرارتها ثابتة وبذلك تتم عملية التلقيح بصورة طبيعية تلقائية . وفي حال تعذر الحصول على العديد من الحيامن نلجأ إلى عملية الحقن المجهري والتي تعتبر اخر ما توصل إليه الطب الحديث ، حيث يتم حقن حيوان منوي واحد إلى داخل نواة البويضة باستخدام أجهزة وتقنيات دقيقة جدا كما هو موضح في الصورة .

انقسام البويضة المخصبة وارجاعها



بعد اتمام عملية الاخصاب تبدأ البويضة بالانقسام لتكون الجنين . ويختلف توقيت ارجاع الأجنة إلى داخل الرحم باختلاف الأطباء ومراكز العلاج . فالبعض يفضل ارجاع الأجنة عند بلوغها مرحلة 4 أو 8 خلايا (عادة بعد 48 ساعة من التلقيح) والبعض يفضل تأخير عملية الارجاع حتى بلوغ الأجنة مرحلة الحويصلة (Blastocyst ) . وفي الواقع فان نسبة نجاح الطريقتان متساوية . وتتم عملية الارجاع دون الحاجة إلى مخدر عام حيث يقوم طبيب المختبر بوضع الأجنة داخل انبوب خاص (عن طريق شفطها) ويقوم الطبيب المعالج بادخال هذا الانبوب الى داخل تجويف الرحم وافراغ محتوياته هناك . وتمكث المريضة في المستشفى اربعة ساعات تقريبا ، تعود بعدها إلى بيتها وتستطيع مزاولة نشاطها دون تحفظ . ويتم بتداءا من يوم الارجاع اعطاء هرمون البروجستيرون اما عن طريق الفم او الحقن او تحاميل مهبلية ولمدة اسبوعين . في نهاية الاسبوعين يتم عمل تحليل للحمل لتقييم نجاح العملية والتأكد من حدوث الحمل . بعض الأطباء يفضلون اللجوء إلى ما يسمى عملية الجيفت (GIFT ) والتي تعتمد على سحب البويضات من المبيض بواسطة المنظار ونقلها مع عدد كاف من الحيامن إلى داخل قناة فالوب لتتم عملية الاخصاب وانتقال الجنين الى الرحم بصورة طبيعية . ومن البديهي أن هذه الطريقة تستوجب وجود انابيب سليمة . مما لا شك فيه أن تقنية اطفال الانابيب قد منحت العديد من الازواج الأمل في الانجاب ومن أهم مزاياها امكانية تطبيقها في حالات النقص الشديد في عدد الحيوانات المنوية وحتى في حال عدم احتواء السائل المنوي على أي حيامن بالامكان الحصول على بعضها من الخصية مباشرة إما عن طريق سحبها بواسطة ابرة خاصة أو عن طريق اخذ عينة من الخصية شرط أن تكون الخصية قادرة على انتاج الحيامن . (ويتم ذلك بالتعاون مع طبيب أمراض الذكورة) ولقد أجاز علماء الافتاء في العالم الاسلامي عملية اطفال الانابيب شرط أن تؤخذ البويضات من الزوجة والحيامن من الزوج وان يتم زرع الاجنة في رحم الأم . ومن البديهي أن الدين الاسلامي الحنيف يحرم اللجوء إلى أي من الوسائل الممنوعة مثل التبرع بالحيامن أو البويضات أو ما يسمى استئجار الرحم

ملف شامل عن العقم عند الرجال

مع التطور العلمي الكبير الحاصل في مجال الإنجاب، فإنه وفقط يمكن اعتبار الرجل عقيما إذا استؤصلت كلتا خصيتيه.
من الأفضل أن نتكلم عن نقص في الخصوبة بدلا من العقم النهائي.
يلعب الزمن الدور الهام في تحديد ما إذا كان هذا الرجل أو ذاك مصابا بالعقم أم لا؟ مع العلم بأنه لا يمكن حاليا اعتبار زوجين عقيمين إلا بعد مرور عامين من الزواج في وجود علاقات جنسية عادية من حيث النوع والعدد.
من المهم الإشارة إلى أن الحمل الفجائي عند زوجين (خصوبتهما ناقصة) يحدث فيما نسبته 60 في المائة بعد العام الأول من الزواج، وفيما نسبته 35 في المائة بعد 5 سنوات من الزواج.
تعتمد الأسس البيولوجية للعقم بالأساس على فحص المني.
تعرف منظمة الصحة العالمية الحدود الدنيا لمواصفات الحيوانات المنوية "النطف" ليتمكن الرجل من الإنجاب بـ :
حجم المني أثناء القذف: من 2- 6 مل.
عدد الحيوانات المنوية "النطف" في المللتر الواحد: 20 مليون نطفة على الأقل.
40 في المائة على الأقل من هذه النطف يجب أن تكون متحركة خلال الساعة الأولى الموالية للقذف.
يجب أن يكون 50 في المائة من النطف عادية وغير مشوهة من الناحية المرفلوجية (الشكل).
توضح الإحصاءات الحديثة بأن الرجل مسئول عن نقص في الخصوبة في حدود 20- 25 في المائة، الزوجين معا في حدود 38 في المائة من الحالات.
إن علاج النقص في الخصوبة يجب أن يكون في إطار التكفل التام بالزوجين معا، ويكون فحص الرجل بالتوازي مع زوجته.
مع تطور الآليات الحديثة للمساعدة على الإنجاب ويطلق عليها في الوسط الطبي "المساعدة الطبية على الإنجاب" ونرمز لها في هذا الموضوع بكلمة "م ط إ" يمكن أن يحدث الحمل بكمية قليلة من المني أو بحيوان منوي واحد مأخوذ من البربخ أو من الخصية مباشرة.
هذا التطور الهائل غير كثيرا مفهوم العقم والإستراتيجيات العلاجية التي أصبحت تقترب من دور "البيولوجيا" في غياب السبب الوجيه أو في حالة استحالة العلاجات الشافية.

نظرة تشريحية فيزيولوجية
الخصية




الوظيفة الإفرازية الخارجية: يتشكل المني عبر ست مراحل متوالية ابتداء من الحويصلات المنوية،
وتتم الدورة المنوية الكاملة عند الرجل خلال 74 يوما. طول النطفة حوالي 60 ميكرون تتكون من:
الرأس ويحمل المواصفات الوراثية.
الجسم مكمن الطاقة.
الذيل.

تكتسب النطف إمكانية الإلقاح أثناء مرورها بالبربخ . هذه الدورة المنوية مرتبطة بهرمون الـ FSH لكن لا يمكن أن تتم نهائيا إلا تحت تأثير التستسترون
الوظيفة الإفرازية الداخلية:
تعتبر خلايا "سارتولي" بمثابة نسيج الدعم للخلايا الإنتاشية، وتفرز "الإينيبين" الذي يضمن الرقابة الرجعية لإفراز هرمون "أف أس أش". كما أن خلايا "لايديغ" تفرز التستسترون الذي يضمن مفاضلة قناة "وولف" إلى مجاري تناسلية ذكرية، ويتحول إلى "دهيدروتستسترون" عن طريق " 5 ألفا ريديكتاز" ويفرق التجويف البولي/جنسي إلى: البروستاتا، العضو الذكري والصفن.

كما أن التستسترون يساعد على نزول الخصية إلى الصفن في الشهر السابع من الحمل.
البربخ
يساعد على إنضاج النطف (تركيز الصبغين، اكتساب الحركة، القدرة على الانجذاب والالتصاق بجدار البويضة). تعبر الأمشاج البربخ في حدود 15 يوما. تخزن نسبة 80 في المائة من النطف في ذيل البربخ.

البروستاتا والحويصلات المنوية
مسئولة عن إنتاج البلازما المنوية، كما أن إفرازات البروستاتا تمثل ثلث الحجم الكلي للمني في قذفة واحدة. أما الحويصلات المنوية فوظيفتها تزويد النطف بالطاقة اللازمة وحفظ غشاءها من المؤثرات الخارجية.

أسباب الخصوبة الناقصة
إنه من غير الممكن أن نذكر كل الأسباب المؤدية إلى خصوبة ناقصة، ومن الأفضل تقسيم مجمل هذه الأسباب إلى عوامل إفرازية وتعود إلى خلل في تكوين المني أو عوامل متعلقة بالمجاري التناسلية تعيق حركة المني (هذه العوامل قد تكون مكتسبة أو خلقية).

الخصوبة الناقصة المرتبطة بعوامل إفرازية:
عجز إفرازي مباشرة فوق sus-jacent ويرجع أساسا إلى عجز في إفراز هرمونات الغدة النخامية FSH و LH التي لها دور هام في عملية تكوين النطف، وقد يرتبط ذلك بوجود أورام على مستوى الغدة النخامية، سداد أو عوامل خارجية كالإشعاعات مثلا.
عجز الخصية الأولي: قد يعد إلى خلل صبغي (متلازمة كلينفلتر، متلازمة نورمان). متلازمة xxy أو xxx عوامل تسممية، عدم هبوط الخصية إلى الصفن أو دوالي الخصية.
الخصوبة الناقصة المرتبطة بخلل على مستوى المسارات التناسلية:
تشوهات مكتسبة: وهي ثانوية بعد حادث أو إصابات إنتانية.
منها الرضوض التي تصيب البربخ أو القناة الناقلة للنطف، بعد حادث على مستوى الصفن، أو بعد عملية جراحية على الخصيتين، فتق إربي، كيس الحبل المنوي أو دوالي الخصية.
كما أنه يمكن للإصابات الإنتانية التي تصيب الجهاز التناسلي (التهاب البروستاتا، إصابات البربخ، إصابات الخصية أو إصابات القناة الناقلة للنطف) زيادة على إتلاف الأنسجة المصاحب لمثل هذه الإنتانات يمكن أن تترك آثارا تكون منشأ انسداد على مستوى البربخ، القناة الناقلة للنطف أو باقي المجاري التناسلية الأخرى.
تشوهات خلقية: عدم تخلّق"تكون" المجاري المنوية غالبا ما تكون في كلا الجانبين لكن ليست متجانسة بالضرورة وغياب التخلق (في المرحلة الجنينية) قد يصيب المجاري بصفة طبقية: انسداد أو غياب كلي للقناة الناقلة للنطف، عدم تخلق الرابط ما بين البربخ والقناة الناقلة للنطف، انسداد البربخ، عدم التحام الخصية مع رأس البربخ.
كل هذه العوامل مصاحبة في ثلث التشوهات التي تصيب الجزء العلوي من الجهاز البولي (عدم تخلق الكلية).
حاليا يعزى الغياب الكلي للقنوات الناقلة للنطف إلى خلل على المستوى الجيني.
الفحص السريري
يعتبر الفحص السريري المرحلة المهمة في التكفل التام برجل خصوبته ناقصة، ومن المهم الإشارة إلى إنه من الصعب الحكم على رجل بأن خصوبته ناقصة من خلال فحص أولي لمنيه أو معايرة هرمون الـ .FSH " أف اس أش".

إن نصف الرجال ذوي الخصوبة الناقصة تتعلق حالاتهم بأمراض قابلة للشفاء تشخص حالات أغلبهم سريريا (دوالي الخصية، انسداد المجاري التناسلية أو خلل هرموني). ومع التقدم العلمي والمساعدة الطبية على الإنجاب "م ط إ" يجب أن يضع الأطباء في حسبانهم ضرورة التدرج في وصف وطلب التحاليل اللازمة لتشخيص حالة زوجين خصوبتهما ناقصة ويأتي في الدرجة الأولى الفحص السريري للرجل الذي غالبا ما يؤدي إلى كشف السبب الحقيقي وبالتالي وصف العلاج المناسب.

المحاورة:
يخضع المريض لمسائلة من الطبيب لتحديد ما يلي:
مدة الخصوبة الناقصة، تاريخ الزواج، عدد العلاقات الجنسية مع الزوجة، تحديد تاريخ الرغبة في الإنجاب، زواج سابق أو أبناء آخرين.
البحث عن وجود عوامل معيقة للإلقاح: تعرض للحرارة لمدة طويلة، التعرض لبعض العناصر الكيميائية (الرصاص، الزئبق) إدمان على الكحول أو التدخين.
البحث عن السوابق الطبية أو الجراحية التي قد تكون ساعدت في ظهور الخصوبة الناقصة: عدم نزول الخصية إلى الصفن، الإصابات الجنسية، مرض النكاف، عملية جراحية على فتق إربي، عملية جراحية على المجاري البولية أو الخصيتين، مرض السكري، خلل هرموني، وجود حالات عقم عائلية.
الفحص السريري:
يجب أن يكون كاملا ومنهجيا لمريض في حالة استلقاء ثم واقفا.
الأعضاء التي يجب فحصها:
الخصيتين: حجم الصفن وشكل الخصيتين، تموضعهما وجود آلام أم لا؟
مع العلم بأن طول الخصية العادية هو 4 سم، وحجمها يقارب 15- 20 مل، أقل من هذه المقاييس نتكلم عن ضمور" بالطبع عند الرجل البالغ الكامل البنية". كما يجب أن نبحث عن وجود أورام أو أكياس في الصفن، وفي حالة وجود أيا منهما يجب أن نفحص الصفن بالضوء الكاشف والقوي كي يظهر ما بالداخل.
في حالة خلو الصفن من الخصيتين (غالبا ما تكون في الحوض أو في التجويف البطني) فإن ذلك يساعد على إتلاف النطف وبالتالي مصدر الخصوبة الناقصة المرتبطة بعوامل إفرازية مع خطر تسرطن الخصية " خطر مرتفع 20- 40 مرة مقارنة بالشخص السليم".
البربخ: فحصه وجسه يكون بطريقة "شوفاصي" وذلك بجعل الخصية بين الإبهام والسبابة ثم بالصعود تدريجيا نحو القطب الأمامي/خلفي للخصية لجس البربخ. لدى الشخص السليم يكون هذا الجس غير مؤلم، بربخ متجانس ويتكون من الرأس، الجسم والذيل الذي يتصل مباشرة بالحبل المنوي.
الصفن: تحديد سمك الجلد والحرارة الموضعية.
الحبل المنوي: من الأفضل فحص الحبل المنوي عند رجل في حالة وقوف بواسطة أصابع اليد، ونستطيع أن نحقق ذلك ما بين الفتحات الإربية السطحية والبربخ. والحبل المنوي جسم قاس غير مؤلم عند الفحص، توجد معه الأوعية المنوية، كما يجب أن نحدد درجة تعرضه لدى مريض واقف ثم مستلقي للكشف عن وجود دوالي.
فحص الفتحات الإربية:
فحص العضو الذكري: للبحث عن عوامل مسببة لنقص في الخصوبة. الفتحة الإحليلية قد تكون في غير موضعها، تصلب الجسم الكهفي، رجل مختن " عملية الختان" أم لا؟.
إن فحص رجل خصوبته ناقصة يجب أن يكمل بالجس الشرجي لفحص البروستاتا والحويصلات المنوية العميقة.
كذلك يجب أن يكون هذا الفحص تاما للبحث عن خلل هرموني: طبائع جنسية ثانوية، الوزن الزائد، ارتفاع ضغط الدم.
القيمة "الوقائية" للفحص السريري
إن الفحص السريري الكامل والمتأني يمكن من خلاله الوقوف على تشوهات الجهاز التناسلي ويكون العلاج بذلك جراحيا، بحيث هناك 30 في المائة من الحالات سببها دوالي الخصيتين، سوابق عدم هبوط الخصية للصفن في موعدها، أو إصابات في 6-9 في المائة، ويبقى 20 في المائة فقط من الرجال خصوبتهم ناقصة بالفعل.

القيمة "التشخيصية" للفحص السريري
إن الفحص الكامل للصفن، الخصيتي، البربخ والحبل المنوي له قيمة هامة في التشخيص الموجب للخصوبة الناقصة.
خصية في غير موضعها توحي بخصوبة ناقصة مرتبطة بعوامل إفرازية.
بربخ سليم: خصوبة ناقصة مرتبطة بعوامل إفرازية.
بربخ مشوه "عريض أو منتفخ": خصوبة ناقصة مرتبطة بعوامل على مستوى المجاري الجنسية.
عدم تخلق البربخ أو القناة الناقلة للنطف: يكتشف بالفحص السريري.
حجم الخصيتين: من المعلوم بأن إنتاج النطف مرتبط بحجم الخصيتين
90 في المائة من النطف الجامدة الغير متحركة تلاحظ في 50 في المائة من الحالات يكون فيها حجم الخصيتين تحت العادي.
الفحوصات المكملة المطلوبة في المرحلة الأولى
تحليل المني: يعتبر تحليل المني الفحص الأساسي لتشخيص حالات نقص الخصوبة ويجب أن يتم هذا الفحص في مخبر متخصص.
يتم قذف حوالي 2- 5 مل من المني عند الرجل السليم و تحت هذه الكمية يعتبر هبوط في إفراز المني قد يكون مرتبطا بانسداد الحويصلات المنوية، أكبر من هذه الكمية نتكلم عن زيادة في إفراز المني الذي غالبا ما يكون غير مرتبط بأي مرض.
ph: ما بين 7.4 – 7.8
نسبة مرتفعة توحي بوجود إصابات إنتانية
نسبة أقل توحي بغياب إفرازات الحويصلات المنوية.
عدد النطف يكون مابين 20- 60 مليون نطفة/مل
اللانطفية هي حالة تعرف بخلو المني من أي نطفة
نقص النطف حالة تعرف بوجود أقل من 20 مليون نطفة/مل
حركة النطف:
في الساعة الأولى: 50- 60 في المائة
في الساعة الرابعة: 35- 40 في المائة
نعتبر بأن حركة النطف ضعيفة إذا كان هناك أقل من 50 في المائة من نطف متحركة في الساعة الأولى، مع الإشارة إلى أن هذه المعايير تختلف من مخبر إلى آخر وكذلك من شخص لآخر، كما قد يكون اختلاف كبير في تحليل المني عند نفس الشخص بحسب الحالة الصحية والمدة التي تفصل عن آخر جماع.
كما لا يمكن بأن نحكم على رجل ما بأنه ناقص الخصوبة من خلال فحص أولي لمنيه نتائجه غير عادية، يجب إعادة الفحص مرة أخرى بعد 2 أو 3 أشهر.
التحاليل المكملة المطلوبة لاحقا
الفحص الهرموني: مطلوب إذا كان هناك شك بان أصل نقص الخصوبة مرتبط بعامل إفرازي بعد الفحص السريري أو إذا كان عدد النطف أقل من 5 مليون/مل، أما إذا كان عدد النطف أكبر من 10 مليون/مل فإن الفحص الهرموني غالبا ما يكون عاديا. المطلوب معايرة fsh و lh وهرمون التستسترون
إذا كان fsh أكبر مرتين مقارنة بنسبته العادية فإن أصل نقص الخصوبة يعود أساسا إلى خلل إفرازي
إذا كانت نسبة "التستسترون" متدنية، فإن معايرة نسبة الـ "البرولاكتين" ضرورية.
إذا كانت نسبة fsh متدنية فإن اختبار lh-rh مطلوبة للبحث عن سبب على مستوى الغدة النخامية
الدراسة البيوكيميائية للبلازما المنوية: تفرز بعض المواد والمركبات في الحالة العادية من مختلف أعضاء الجهاز التناسلي
الفريكتوز: يفرز من طرف الحويصلات المنوية
الزنك والفوسفاتازأسيد من طرف البروستاتا
الكالرنيتين، ألفا كليكوزيداز تفرز من طرف البربخ.
في حالة وجود خلل أو انسداد على مستوى هذه المجاري فإن الإفراز يقل وبالتالي خلو المني من هذه المركبات، لذلك فإن معايرة نسب هذه المواد مطلوب فقط عند الشك في ارتباط الخصوبة الناقصة بعوامل على مستوى المجاري التناسلية.
زرع المني: من أجل الكشف عن وجود سبب إفرازي، مرتبط خاصة بالحالات الإنتانية (سوابق إصابات تناسلية أو بولية، نقص كمية في المني، وسط حامضي، نطف غير متحركة).
فحص مخبري للبول: مطلوب كذلك من أجل تفسير الخصوبة الناقصة المرتبطة بعوامل إفرازية، وكذا البحث عن إصابات بكتيرية على مستوى الجهاز البولي قد تصيب النطف.
فحوصات أخرى:
فحص البروستاتا بالموجات الصوتية عن طريق فتحة الشرج: وهو فحص هام من خلاله يمكن الفحص الدقيق للبروستاتا والحويصلات المنوية.
مطلوب عندما يكون حجم الخصيتين عاديا مع نقص أو غياب النطف، سوابق إصابات الجهاز التناسلي أو البولي، القناة الناقلة للنطف غير واضحة أثناء الفحص السريري، البربخ عريض، الجس الشرجي غير عادي، وجود دم بالمني، مشاكل متعلقة بالقذف.
فحص الصفن بالموجات الصوتية: يوضح بشكل أدق حجم وشكل الخصيتين، كما يمكن من خلاله الكشف عن أسباب أخرى كالأورام، تكلس الخصيتين، وكذلك تحديد تعرض الأوعية في حالة الدوالي.
فحص الكلى بالموجات الصوتية: يكون دوريا في حالة دوالي الخصية اليسرى للبحث عن انسداد عضوي يعيق التدفق الوريدي.
وفي حالة عدم تخلق الحويصلات المنوية من أجل البحث عن عدم تخلق آخر مصاحب لباقي الجهاز البولي العلوي.
تحديد الجنس: بالفحص الوراثي في حالة خلو المني من النطف أو كمية أقل من 5 مليون/مل مع الإشارة إلى أن حوالي 10 في المائة من هذا النوع من المني مرتبط بخلل صبغي.
البحث عن أجسام مضادة للنطف: إذا كان هناك 40 في المائة من النطف حاملة لأجسام مضادة يمكن أن نتكلم عن سبب مناعي.
إختبارات حيوية جد متخصصة: الهدف منها
تحديد الحالة الإخصابية للنطف بتقدير الوضع الصبغي، القدرة على التثبت والالتصاق بجدار البويضة.
تجرى هذه الفحوصات في مخابر متخصصة متطورة ولحالات منتقاة.
تحضير المني لأجل المساعدة الطبية على الإنجاب



العلاج
يجب أن نتذكر بأن علاج الخصوبة الناقصة عند الرجل تتم في إطار التكفل التام بالزوجين، ومن غبر المجدي البدء في العلاج إذا لم نحدد الحالة الوظيفية والمرفولوجية للزوجة. إذا تأكدنا من العقم النهائي من الأفضل توجيه الزوجين نحو العلاج المخفف أو الملطف: "تعدد الزوجات إذا كانت الزوجة هي السبب، تربية أبناء آخرين".

أما في الحالات الأخرى فإن الهدف من العلاج هو إعطاء الزوجين معا الفرصة لإحداث حمل طبيعي، وفي حالة الفشل يمكن اللجوء إلى المساعدة الطبية على الإنجاب وذلك بأخذ نطفة من الرجل وزرعها مباشرة في بويضة زوجته وتجرى هذه العمليات حاليا على نطاق واسع وأثبتت النتائج المرجوة في رزق الكثير من الأزواج بالأبناء "بتوفيق من الله تعالى".



العلاج الطبي
العلاج الهرموني: بالنسبة للرجال ذوي الخصوبة الناقصة مع وجود خصي صغيرة الحجم "خصوبة ناقصة مرتبطة بعامل إفرازي متعلق بالخصيتين" فإنه يمكن علاجهم بالهرمونات الذكرية "قونادوتروبين" ومن الأفضل بالتنسيق مع أخصائي الغدد. ومن الممكن إدخال علاجات هرمونية تجريبية تكون مجدية في بعض الحالات إذا كان العقم ذو سبب مجهول "هرمونات أستروجينية، أندروجينية وهرمونات ذكرية".
أدوية ضد إنتانية: من المفيد البحث عن سبب إذا كانت هناك إصابات المني الإنتانية "غالبا ما تكون أصل في التهاب البروستاتا أو الحويصلات المنوية". إن نسبة الإلتهابات البروستاتية المزمنة تحت العيادية "السريرية" تستوجب إدخال أدوية ملائمة ضد هذه الإصابات مع تركيز في البول وأنسجة البروستاتا، ولفترة مناسبة من 2- 3 أشهر. يستفيد من هذا العلاج كلا الزوجين والهدف منه هو القضاء وتعقيم المنشأ الإنتاني، وبخاصة المساهمة في تأهيل المني للمساعدة الطبية على الإنجاب إذا فشل الزوجين في الحصول على حمل طبيعي.
العلاج المناعي للخصوبة الناقصة: يعتمد أساسا على سبب المرض إذا كان مشخصا "أقل من 50 في المائة من الحالات" بمضادات الإلتهاب الستيرويدية وهو العلاج الوحيد المقترح. حاليا يستعمل هذا العلاج على نطاق محدود نظرا لآثاره الجانبية على المساعدة الطبية على الإنجاب.
العلاج الجراحي
إن الجراحة الترميمية لمختلف قنوات الجهاز التناسلي ممكنة إذا كانت هذه الخصوبة مرتبطة بعامل إفرازي ذو صلة بحاجز على المجرى البربخي والقناة الناقلة للنطف، بحيث يمثل ذلك 10 في المائة من الحالات.
الجراحة البربخية تستهدف الحواجز البربخية الخلقية أو بعد الإصابات الإنتانية، ويمثل التفمم بين البربخ والقناة الناقلة للنطف "تفمم جنب/جانبي أو نهائي/نهائي" التقنية الأكثر استعمالا. نسبة النجاح في 30- 60 في المائة . احتمال حدوث الحمل بعد هذه العملية هو 10- 30 في المائة.
الجراحة المتصلة بالقناة الناقلة للنطف تتمثل في إعادة تثبيت القناة بتفمم نهائي/نهائي على مستوى واحد أو مستويان. نسبة النجاح 50- 70 في المائة مع احتمال حدوث الحمل في حدود 40- 50 في المائة.
تعتبر عملية أخذ النطف مباشرة من الخصية وحقنها داخل البويضة داخلة في إطار المساعدة الطبية على الإنجاب، تجرى هذه العملية بالتزامن مع تحريض الإباضة عند المرأة لاستقبال البويضة. تؤخذ النطف سواء من البربخ أو الخصية. المنفذ الجراحي هو بضع جلدي.
دواعي اللجوء لهذه الطريقة: غياب النطف في المني متعلق بعدم تخلق القناة الناقلة للنطف، حاجز على مستوى البربخ أو القناة الناقلة للنطف مع فشل العلاجات السابقة. حاليا تجرى هذه العملية حتى في الخصوبة الناقصة المتعلقة بغياب أولي للنطف في المني, أين نجد خلايا نطفية قابلة للاستعمال في " م ط إ" في 30- 40 في المائة بالرغم من ضمور الخصيتين وارتفاع معدل fsh
الخزعة الخصيوية: استعملت منذ مدة طويلة من أجل تشخيص نسيجي لفشل عملية تكون النطف، لكن هي في تضاؤل مع قدوم تقنية "م ط إ". حاليا تستعمل من أجل الحصول على نطف لاستعماله في "م ط إ" وأثناء عملية التفميم أو إيصال مختلف القنوات في حالة الخصوبة الناقصة المرتبطة بعامل إفرازي.
جراحة مسارات القذف: تجرى حاليا بالمنظار لإزالة الحواجز أو تعريض الإحليل البروستاتي في حالة خطر ارتداد البول أو التهابات البربخ المتكررة.
جراحة دوالي الخصية: إذا كانت الدوالي هي سبب الخصوبة الناقصة، مع الإشارة إلى أن معاودة الدوالي بعد العملية الجراحية قد تكون في حدود 10 في المائة. تتكون النطف من جديد في 30- 60 في المائة. يحدث الحمل في حدود 30- 40 في المائة.
علاجات متخصصة ممكنة في حالات التشوهات البولية: الورم الحميمي أو أكياس البروستاتا، ورم الخصية، عملية إنزال الخصية من الحوض أو البطن وتشوهات الجهاز البولي العلوي.
المساعدة الطبية على الإنجاب "م ط إ": يمكن اللجوء إلى هذه العمليات المساعدة بتوجيه من الطبيب المختص في الأمراض النسائية والطبيب المختص في البيولوجيا. يجب أن تجرى هذه العمليات في وسط متعدد الاختصاصات بفريق متمرن وله من الإمكانات التقنية ما يكفي، وتأتي هذه المساعدة بعد فشل كل العلاجات الأكثر سهولة.
مختلف التقنيات
زرع النطف: سواء في عنق أو بداخل الرحم مباشرة بنطف الزوج ويكون محضر مسبقا، يستهدف الخصوبة الناقصة المرتبطة بمشاكل القذف أو تشوهات نطفية، نسبة النجاح 10- 15 في المائة.
التلقيح الاصطناعي: إخصاب بويضة الزوجة بنطاف الزوج خارج الرحم "أنبوب"، ويلزم على الأقل مليون واحد من النطف من أجل إلقاح داخل الأنبوب. نسبة النجاح 20 في المائة
نسبة ولادة أبناء عاديين 10 في المائة.
الحقنة داخل السيتوبلازما: وهي حقن نطفة واحدة داخل بويضة ناضجة، سواء كانت هذه النطفة مقذوفة أو مأخوذ من الخصية، البربخ أو القناة الناقلة للنطف. نسبة النجاح 20 في المائة. نسبة ولادة أبناء أحياء 25 في المائة. ويعتبر شلل النطفة هو العائق الوحيد لهذه العملية.
الزرع الإصطناعي لنطف رجل" أجنبي": تجرى في الدول الغربية في إطار قانوني واضح، وتقوم مراكز مختصة بذلك وهي المسئولة عن تنظيم عمليات وهب النطف. " من غير الممكن ومن غير المعقول اللجوء إلى هذه العملية المخالفة للقيم والأعراف والدين"، وهي نوع من أنواع الحمل السفاح.
دواعي اللجوء لمثل هذه العمليات:
تحدد مدة عقم الزوجان، محاولات تحسين إنتاج النطف, نتائج الاختبارات الخاصة بالزوجة، عمرها وفشل العلاجات الدوائية العناصر المهمة في اختيار التقنية. نقص الخصوبة الذكورية تشكل 40 في المائة من دواعي اللجوء لهذه العمليات.
قلة حركة النطف مع عدد أكبر من 5 مليون/مل، بدون عوامل متعلقة بالزوجة، عدم حدوث حمل في أقل من سنتين في هذه الحالات يجب إعطاء فرصة لحدوث حمل بطريقة طبيعية (مع علاج الإصابات الإنتانية ودوالي الخصية) وفي حالة الفشل نلجأ للتلقيح الاصطناعي عن طريق الأنبوب.
قلة حركة النطف مع عدد أكبر من 1 مليون نطفة/مل لكن مع وجود مسببات مرتبطة بالزوجة فهنا نلجأ إلى زرع النطف داخل الرحم وفي حالة الفشل نجرب التلقيح الاصطناعي في الأنبوب. في حالة وجود أقل من 1 مليون نطفة/مل متحركة فإن اختيار التقنية يعود إمكانيات وعادات كل فريق طبي.
غياب النطف بالمني مرتبط بعامل إفرازي: نسبة النجاح حاليا هي 30 في المائة، مع عدم إغفال إجراء عملية جراحية لإصلاح الخلل أو إزالة السبب. والأفضل هو إجراء عملية لإصلاح القناة الناقلة للنطف إذا كان العائق ممكن الولوج جراحيا، وفي نفس الوقت أخذ النطف من البربخ أو الخصية من أجل "م ط إ"، متوازية أو منفصلة عن حقن النطف داخل سيتوبلازما البويضة.
شلل في حركة النطف متعلق بعامل إفرازي: حاليا يمكن تحييد النطف المؤهلة للإخصاب في 30- 40 في المائة من الحالات بالرغم من المعدل المرتفع للـ "أف أس أش"، وهذا يسهل عملية حقن النطف داخل سيتوبلازما البويضة، ومن الأفضل أخذ عينات "خزعات" للبحث عن السبب.
بالنسبة للتلقيح الإصطناعي داخل الأنبوب فإنه يحترم شروط الإلقاح الطبيعي، ولا توجد تشوهات للأطفال المولودين بهذه الطريقة مقارنة بالأطفال العاديين، ولكن نسبة حدوث الولادة قبل الأوان والتوائم هي 20 في المائة. أما عملية حقن النطف داخل سيتوبلازما البويضة فإنه لا يحترم مراحل الإلقاح العادية والطبيعية ويطرح مشكلة اختيار النطف المحقونة، فهناك خطر التشوهات الصبغية خاصة الجنسية منها وبالتالي مشاكل في نقل المورثات عند الأجيال اللاحقة.
خلاصة
نؤكد على أهمية الفحص لكلا الزوجين قبل الزواج.
من الأفضل إعطاء فرصة لحدوث حمل طبيعي وعدم اللجوء إلى الطرق التقنية إلا بعد استنفاذ كل الأسباب من مدة لازمة وعلاج طبي.